经腘静脉灌注溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成35例

　　作者：官云彪， 陈幸生， 薛 明　 作者单位：福建医科大学 附属协和医院普外科，福州 350001

　　【摘要】 目的 探讨经腘静脉途径直接置管灌注溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的临床应用价值。 方法 急性下肢深静脉血栓形成患者35例，其中合并肺动脉栓塞7例，在B超引导下经腘静脉穿刺置入灌注溶栓导管至髂股静脉血栓中，以3×104～4×104 U/h微注泵持续推注尿激酶，总量(431.08±83.63)×104 U。 结果 全组患者溶栓后症状明显改善，下肢肿胀消退，肺部症状缓解，溶栓前后患、健侧大腿周径差分别为(5.97±1.91)cm、(1.83±1.12)cm，差别有统计学意义(t=13.56，P<0.01);小腿周径差分别为(5.47±1.37)cm、(1.51±0.95)cm，差别有统计学意义(t=15.68，P<0.01);溶栓前静脉通畅评分(16.31±3.84)分，溶栓后(5.47±4.71)分，静脉通畅评分差别有统计学意义(z=-6.616，P<0.01)，平均静脉通畅率为67.64%。合并肺动脉栓塞的7例患者中，栓子完全溶解6例，大部分溶解1例。所有患者均无严重并发症。随访32例，时间3～20月，未发现有血栓再发。 结论 经腘静脉置管直接灌注溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成是一种安全、可行的治疗方法，近期效果良好。

　　【关键词】 急性病; 静脉血栓形成; 尿纤溶酶原激活物; 腘静脉

　　急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血管外科常见疾病，严重影响患者的肢体功能，常并发肺动脉栓塞或猝死。若以抗凝及系统溶栓治疗，深静脉再通率低，大部分患者将出现下肢深静脉血栓后遗症，患肢出现慢性肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡，甚至处于病废状态[1]。随着介入技术的发展，将溶栓导管直接插入深静脉血栓内进行灌注溶栓治疗，因良好的临床效果与安全性使其逐渐成为治疗急性下肢深静脉血栓的主要方法[2]。2007年1月-2008年12月，笔者科室对收治的35例急性下肢深静脉血栓采用经腘静脉置管灌注溶栓治疗，近期效果满意，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 35例中，男性16例，女性19例，年龄(53.57±15.33)岁(18～76岁)。左下肢肿胀33例，右下肢肿胀3例，其中伴有下肢酸痛31例，伴有胸痛、咯血等症状7例。左下肢DVT 32例，右下肢DVT 2例，双下肢DVT 1例，合并下腔静脉血栓形成8例，并发肺动脉栓塞7例。中央型DVT 11例，混合型DVT 24例。发病时间(6.83±4.77)d(1～20 d)。发病前有手术史11例，其中胃肠道手术3例，妇产科手术4例，泌尿系手术1例，骨科手术3例;无诱因24例，所有患者均无肾功能不全。术前均行下肢静脉超声或静脉造影检查明确诊断，肺动脉栓塞者均经肺动脉CT显像明确诊断。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 置管方法 患者俯卧位，以超声检查腘静脉，以小隐静脉汇入点上方2～3 cm腘静脉段作为穿刺位点，常规消毒，铺巾，局部麻醉，在超声引导下将前壁穿刺针(18G)穿入超声探头下方组织中，穿刺腘静脉，以Seldinger技术置人6F或7F导管鞘，将导管鞘缝合固定于穿刺处皮肤，该过程用时(9.78±2.60)min(5.5～15.5 min)。保持导管鞘无菌状态改仰卧位，经导管鞘送入5F多用途或椎动脉导管，分段造影了解腘静脉至下腔静脉间血栓部位、范围以及决定置入的溶栓导管灌注段长度。对于未合并肺动脉栓塞患者，选择灌注段与血栓长度相当的灌注溶栓导管，使其灌注段完全包埋于血栓内;对于合并有肺动脉栓塞患者，选择灌注段比血栓长度长约5 cm的灌注溶栓导管，使其头端越过血栓进入下腔静脉约5 cm，其余灌注段完全包埋于血栓内。置管后，固定灌注导管。双下肢深静脉血栓同时经双侧腘静脉置灌注溶栓导管。置灌注导管溶栓前建议行下腔静脉滤器植入术，防止肺动脉栓塞。本组所有病例均于溶栓前置入下腔静脉滤器防肺动脉栓塞。对于5例高龄(>70岁)合并肺动脉高压患者置入永久滤器(Bard腔静脉滤器1个，Cordis腔静脉滤器4个);其余30例置入可回收滤器(Cook可回收滤器1个，Cordis可回收滤器29个)。所有可回收滤器均于置入后2～3周内取出。合并下腔静脉血栓及双下肢DVT者经右颈静脉入路置入下腔静脉滤器，无下腔静脉血栓者经健侧股静脉入路置入下腔静脉滤器。

　　1.2.2 尿激酶用法 将灌注导管与输液泵连接，首剂25×104 U尿激酶20 min内注入，然后尿激酶以3～4×104 U/h持续注入。每12 h监测血浆纤维蛋白原浓度;24～48 h经导管鞘造影观察溶栓效果，调整灌注导管位置。当造影显示血栓完全溶解或前后两次造影示溶栓无进展，或血浆纤维蛋白原<1.0 g/L，或有出血倾向则中止溶栓。全组尿激酶用量(431.08±83.63)×104 U(275～600×104 U)，溶栓时间(5.11±1.10)d(3～7 d)。

　　1.2.3 抗凝治疗 患者入院后即以低分子肝素和口服华法林抗凝治疗，并监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，当INR延长并稳定于2.0～2.5之间后停用低分子肝素并连续口服华法林抗凝6～12月。

　　1.2.4 其他治疗 溶栓治疗后长期应用循序减压弹力袜或弹力绷带，口服改善静脉张力药物。

　　1.3 疗效观察

　　1.3.1 临床效果评价 观察下肢肿胀、酸痛及肺部症状改善情况。分别于膝上20 cm、膝下15 cm测量大、小腿周径，计算患肢和健肢周径差。

　　患肢消肿率=(溶栓前周径差-溶栓后周径差)/溶栓前周径差

　　1.3.2 血管造影评价 静脉通畅评估参考Porter和Moneta提出的标准：患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉)管腔完全通畅0分，部分通畅1分，闭塞未累及整个节段2分，闭塞累及整个节段3分[3]。

　　静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。

　　1.3.3 合并有肺动脉栓塞者于溶栓结束后行肺动脉CTA检查，评估肺动脉栓子溶解情况。

　　1.4 统计学处理 数据用x±s表示，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，对数据进行配对t检验和秩和检验分析，以P<0.05为差别有统计学意义。福建医科大学学报 2009年11月 第43卷第6期官云彪等：经腘静脉灌注溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成35例

　　2 结 果

　　2.1 临床效果 全组患者经导管灌注溶栓治疗后，其中下肢肿胀完全消退20例，下肢肿胀明显减退15例，肺动脉栓塞患者胸痛、胸闷、咯血等症状消失7例。溶栓前后患、健侧大腿周径差分别为(5.97±1.91)cm、(1.83±1.12)cm，差别有统计学意义(t=13.56，P<0.01)，患肢大腿消肿率为81.58%;小腿周径差分别为(5.47±1.37)cm、(1.51±0.95)cm，差别有统计学意义(t=15.68，P<0.01)，患肢小腿消肿率为74.49%。

　　2.2 静脉造影情况 溶栓前静脉通畅评分(16.31±3.84)分，溶栓后(5.47±4.71)分，二者差别有统计学意义(z=-6.62，P<0.01)。溶栓后静脉平均通畅率67.64%(图1)。

　　2.3 肺动脉情况 溶栓后肺动脉CTA示：肺动脉栓塞完全溶解6例(图2)，大部溶解1例，复查心脏彩超，提示肺动脉压力正常。

　　2.4 并发症与随访 穿刺处渗血1例，经压迫后止血;有2例分别于溶栓第4天和第6天出现阴道残端少量出血，经停用溶栓药物后出血停止。近期随访3～20月，肿胀完全消退21例，患、健侧大小腿周径差<2 cm 7例，可进行正常工作、生活，患、健侧大小腿周径差2～4 cm 4例，伴有轻度酸胀感;所有随访病例未出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成，每6～12月复查下肢深静脉造影14例，每3～6月复查下肢静脉B超18例，未发现有血栓再发，无肺梗发生。3例失访。

　　3 讨 论

　　3.1 经腘静脉置管溶栓的病例选择 下肢深静脉血栓形成病程越长，血栓机化率越高，急性期溶栓效果优于慢性期。本组病例均为急性期病变，发病 A：溶栓前血栓形成(箭头所示);B：溶栓后血栓溶解.　时间(6.83±4.77)d。经腘静脉置管溶栓因灌注溶栓导管的灌注段能置于下腔静脉和髂股静脉中，药物可直接进入上述近心端静脉血栓中与血栓充分接触，产生较好溶栓效果。本组病例近心端静脉中均有血栓形成，其中中央型11例，混合型24例。

　　3.2 经腘静脉置管灌注溶栓的注意事项 (1)穿刺置管区域皮肤不能有破溃或感染灶，以免引起导管感染。(2)穿刺须在B超引导下进行，下肢深静脉血栓患者腘静脉常为血栓充填，当穿刺针进入腘静脉时无回血，无法判断是否穿刺成功，易引起穿刺损伤腘动脉和胫神经。在超声显像引导下定位准确，可清晰显示穿刺针、导管鞘进入腘静脉腔内的情况，穿刺成功率高，并发症少。本组穿刺成功率达100%，无穿刺副损伤发生。(3)穿刺部位的选择：穿刺点宜选择在小隐静脉注入腘静脉处上方2～3 cm，并于腘静脉成20°～30°角进针;因此处腘静脉位于腘动脉浅层，神经位于腘静脉内侧，不易损伤腘动脉、胫神经。(4)置灌注溶栓导管前先于腘静脉内置一导管鞘：置导管鞘后患者可平卧位，进行深静脉造影及置入灌注溶栓导管等操作，这样可减少俯卧位时间。本组穿刺置血管鞘时间(9.78±2.60)min患者在该过程中耐受良好。

　　3.3 经腘静脉置管灌注溶栓的的优点 (1)腘静脉位置表浅，管径适中，在B超引导下定位准确，操作简便，穿刺成功率高，并发症少。(2)置管顺血流方向，可防止瓣膜对导管的阻隔，插管更为容易，减少对瓣膜的损伤。(3)置管同时进行靶静脉DSA造影，可使导管行进路线明确，避免进入侧支，减少无效灌注的发生，还能精确测量靶静脉内血栓长度，选择相应灌注长度的导管插入血栓中，使靶静脉内的血栓均能得到溶栓药物灌注，提高溶栓效率;本组溶栓后静脉平均通畅率67.64%，大腿消肿率为81.58%，小腿消肿率为74.49%。治疗期间患肢适当活动不受限制，提高治疗期间患者的生活质量。溶栓后拔除溶栓导管及血管鞘时容易压迫止血。

　　3.4 尿激酶的用法、用量 关于尿激酶的最佳用法用量，目前尚无统一标准，一般分为低剂量法5 ×104 U/h、中剂量法10×104 U/h、高剂量法25×104 U/h，总量从100～1 600×104 U不等[4]。国外通常以尿激酶10～25×104 U/h中高剂量法持续溶栓1～3 d[5-6]。随着单位时间尿激酶用量增加，溶栓效果提高的同时也增加严重出血并发症的发生[7-8]。本组采用小剂量法(3～4×104 U/h)以微注泵将尿激酶经灌注溶栓导管持续注入靶静脉血栓内，总剂量为尿激酶(431.08±83.63)×104 U(275～600×104 U)，由于本组单位时间尿激酶用量减少，并且灌注溶栓导管具有独特的结构可以使溶栓药物均匀进入并积聚于靶静脉段血栓内，血栓溶解之前进入体循环较少，尿激酶半衰期短，仅约20 min，不易蓄积，出血并发症减少，安全性高，本组未出现脑出血等严重并发症，仅有1例穿刺处渗血，2例阴道残端轻度出血，经相应处理后好转，并发症轻，发生率低。

　　3.5 合并肺动脉栓塞的处理 下肢深静脉血栓形成是引起肺动脉栓塞的重要因素。肺动脉栓塞因栓子阻塞肺动脉导致肺动脉高压，甚至引起反应性肺动脉强烈痉挛，死亡率达25%～30%。充分抗凝/溶栓是有效治疗措施[9]。本组7例合并肺动脉栓塞患者在肝素充分抗凝基础上行下肢深静脉置管溶栓时，将灌注导管前端约5 cm部分侧孔区越过髂股静脉血栓进入下腔静脉，其余灌注区包埋于髂股静脉血栓内。注射尿激酶溶栓时部分药物可迅速经下腔静脉进入肺循环，溶解肺动脉中的栓子，部分药物直接进入髂股血栓内溶栓。这样可使髂股静脉血栓和肺动脉内的血栓栓子均能有效溶解。本组7例肺动脉栓塞病例栓子完全溶解6例，大部分溶解1例，效果好。当然本组肺动脉栓塞病例尚少，大宗病例是否有同样效果还有待进一步观察。

　　综上所述，经腘静脉置管灌注溶栓治疗下肢深静脉血栓近期效果好，深静脉再通率高，患肢肿胀消退迅速，对肺动脉栓塞有良好疗效，并发症少，安全有效，操作简单，远期疗效有待进一步观察。

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