腹腔镜下结直肠癌手术的若干问题

　　作者：徐旭 作者单位：(广西钦州市第二人民医院普外科，广西 钦州 535000)

　　【关键词】 腹腔镜检查;结直肠肿瘤;外科手术

　　自从1987年首例腹腔镜胆囊切除以来，微创外科手术迅速渗透到外科各个领域。腹腔镜手术也被尝试用来治疗结直肠疾病。1990年Jacobs和Fouler先后在腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除术获得成功[1，2]。1992年Kockerling[3]首次在腹腔镜下完成miles手术。从此，腹腔镜技术逐渐应用于结直肠恶性肿瘤的根治性切除。但初期的经验发现，结直肠癌患者在经过腹腔镜手术方式治疗后，少数存在Trocar处肿瘤种植复发。这种新的复发途径无疑使外科医生更加慎重地选择腹腔镜手术。加之手术本身技术难度大，器械依赖性强，而且肿瘤治疗效果不确切等诸多因素，腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术未能像腹腔镜胆囊切除和胃底折叠术那样得到一致认同。争论的焦点包括结直肠癌微创手术是否符合肿瘤学要求，能否达到与开腹手术一样效果的淋巴结清扫，是否会促进肿瘤细胞播散等。故还不能作为一种常规手术方式。笔者现就开展腹腔镜结直肠癌手术相关的一些问题，如手术适应证、禁忌证、手术时间、术后恢复、中转开腹率、无瘤原则，生存率等，通过回顾近年的相关文献进行综述如下。

　　1 手术适应证和禁忌证

　　1.1 腹腔镜手术适应证 结直肠恶性疾病腹腔镜手术的适应证很大程度上根据剖腹术的规范而定，可分为根治性和姑息性手术。1995年之前，由于开展时间短，手术器械较单一，术者手术经验少等原因，手术适应证比较局限，近几年来，由于手术器械的研制飞速发展，术者手术技巧的不断提高，手术经验的积累，手术适应证有所扩大，早中期(Dukes A、B期)已得到大多数学者认可，部分Dukes C期病例仍能在腹腔镜下完成手术，原发灶条件较好的D期病例可考虑姑息性切除。Veldkamp等[4]研究证实腹腔镜结肠肿瘤切除术可作为一种安全有效的方法，近期效果好于开腹结肠切除术，第一次发表的临床随机试验表明腹腔镜结直肠肿瘤切除术的远期效果是提高了存活率。Vorobev等[5]应用腹腔镜对158例直肠癌患者中的80例进行手术，结果表明腹腔镜术后的患者麻醉止痛剂需要量小，肠蠕动恢复早，并发症发生率低于开腹手术，腹腔镜直肠切除术后2年存活率为91.7%，而开腹手术后为84.6%。Gellman等[6]及Konishi等[7]曾分别对行腹腔镜结肠癌手术者与行开腹手术者进行了回顾性对比研究，其结论是腹腔镜结肠手术不仅适用于早期结、直肠癌，也适用于浸润肌层或更深层的浸润性癌。我国郑民华等[8]应用腹腔镜对76例低位直肠癌患者行直肠全系膜切除术(TME)，认为符合TME原则，治疗低位、超低位直肠癌是可行的。腹腔镜手术应用于缓解原发性结直肠癌伴多发远处转移患者的症状已被广泛接受，对这一类患者，无需担心肿瘤清扫不彻底和复发，因为肿瘤播散已大大缩短了患者的生存期，其目的只是提高患者有生之年的生活质量。

　　1.2 腹腔镜手术禁忌证 结直肠恶性疾病的腹腔镜手术的禁忌证包括以下几种情况：心肺功能差、严重贫血以至于无法耐受腹腔镜结直肠手术长时间的气腹，以及那些面临严峻技术挑战的情况，如患者合并妊娠、病态肥胖、肠梗阻和严重腹腔内粘连。伴有门静脉高压症及凝血障碍性疾病等容易出现难以控制的出血性疾病也应视为腹腔镜手术的禁忌证[9]。肿瘤横径超过6cm或伴有巨大淋巴结肿大时，则不适于腹腔镜切除，因肿瘤过大，取出肿瘤标本需要一个较大的腹部切口，这样一来，就丧失了腹腔镜手术的优点。局部浸润的肿瘤如肿瘤已侵犯周围子宫、膀胱、输尿管、小肠或十二指肠等器官，则不适于腹腔镜手术[10]。因为多脏器切除并不只是难度大和消耗时间，且所需的腹内多处吻合对技术需求非常高，往往到最后由于麻醉、手术时间过长的副作用掩盖了腹腔镜手术的优点，患者无法从中受益。肿瘤并发肠梗阻或肿瘤穿孔而出现腹膜炎的结直肠癌患者，不宜施行腹腔镜手术。

　　2 手术时间及术后恢复

　　由于结直肠癌病变本身的复杂性和手术者的经验，加上需用器械在腹腔内完成较多的游离、结扎操作，步骤繁琐，与开腹手术相比，手术时间要长。四组随机对照试验的结果证实了腹腔镜手术时间比传统开腹手术时间长[11～14]，而且差异具有显著性。

　　鉴于传统开腹手术根治结直肠恶性疾病，需要在腹部做一较长切口，术后疼痛明显且时间长，而腹腔镜手术所需切口较短，损伤较轻，术后疼痛也就较轻微。一项随机对照试验表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术术后，患者在静息、咳嗽及术后6h开始下床活动后疼痛明显减轻[11]。Hewitt等[13]和曹其彬[14]报道腹腔镜结直肠手术比常规开腹手术后需吗啡镇痛量明显减少。尤其在低位直肠癌手术更明显，郑民华等[8]报道76例低位直肠癌腹腔镜辅助TME手术，术后有42例不需用镇痛剂。

　　多数研究结果表明，腹腔镜手术术后肠道功能恢复快。Stage等[12]报道腹腔镜组比开腹手术组术后排气更快(分别为35.5h和71.1h)，进食更早(分别为50.9h和98.8h)。郑民华等[15]报道腹腔镜TME治疗低位直肠癌，术后恢复肠道功能的平均时间为2.8天。Lacy等[11]报道腹腔镜辅助结直肠癌手术比常规手术术后进普食时间明显提早(分别为50.9h和98.8h)。

　　由于腹腔镜手术术后疼痛轻，患者可早期下地活动，早期恢复正常饮食，所以住院日也会相应缩短，体现了微创手术的优越性。多数报道的随机对照试验结果肯定了腹腔镜结直肠手术术后住院日明显缩短[11～15]。

　　3 肿瘤根治原则的评价

　　腹腔镜结直肠癌手术是否遵循与传统开腹手术相同的肿瘤根治原则，是否能达到同开腹手术一样的效果尚存争议。与开腹手术一样，外科医生必须遵循所有通过剖腹手术总结出来的原则：①肿瘤完整切除，并清扫相应淋巴结;②术中做到无瘤操作，避免医源性播散;③尽量在根部结扎血管;④切缘充分避免术中肿瘤撕裂或穿孔。

　　当运用腹腔镜对肿瘤进行结直肠切除治疗时，应尽量少接触肿瘤，可以用无创伤性肠钳或抓钳抓持远离原发肿瘤的系膜和腹膜实现。笔者的做法是绕肠袢用棉带打结后牵拉棉带以暴露术野。Turbull所提倡的非接触技术，相信可以减少局部和远处活的肿瘤细胞的脱落，在腹腔镜下毫无疑问可以完成。荷兰一个前瞻性研究中，已证实非接触技术可使肿瘤远处转移发生延迟，发生机会减少[20]。

　　结直肠癌手术中能否清扫相应的淋巴结对手术效果评价相当重要，许多研究对于开腹与腹腔镜下手术清扫淋巴结数目的比较，其结果无明显差异[16,17]。几组随机对照试验的结果显示，腹腔镜组获得的清扫淋巴结数目和开腹组差异无显著性[11,12,18]。一项包括1990～1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究(3935例病人)的荟萃分析结果显示[19]，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0.3～2.14枚。

　　有关肿瘤切除缘长度的研究，许多报道表明[17,19]腹腔镜和开腹手术肿瘤标本长度及近端、远端长度差异无显著性。Nelson[21]报道中，分别对比了两种(腹腔镜和开腹)手术方式下所切除结肠标本长度、肠系膜长度、肿瘤近远端肠管长度差异均无显著性。Hartley等[22]对比开腹和腹腔镜两种术式下行直肠TME术，认为标本切缘长度及周径长度差异并无显著性。我们的对照试验显示了腹腔镜下前切除术与开放性手术比较肿瘤远端切除界线的正确性[18]。

　　目前较为一致的看法是，就无瘤操作、淋巴结清扫数目和标本切除范围而言，腹腔镜结直肠癌根治手术可以达到和开腹手术相同的效果。

　　4 中转开腹率

　　由于结直肠癌病变本身的复杂和手术者经验等诸多因素的影响，并不是所有结直肠癌患者都能在腹腔镜下完成手术，有一些病例必须通过开腹手术才能切除病变达到治疗目的。腹腔镜手术成功率和中转开腹率的高低与病例选择、病变复杂程度以及手术者的经验和操作技术水平有很大关系。国内外文献报道的中转率差别较大，早期由于手术者经验不足以及总结例数规模较小，一些文献报道中转开腹率将近50%，但近期的资料结果明显改观，Marusch等[23]在一项多中心前瞻性研究中，报道了1658例结直肠腹腔镜手术，平均中转开腹率为5.2%。Gervaz等[24]回顾了28宗文献共3232例腹腔镜下结直肠手术，中转开腹率为1.9%～40.9%，平均为15.38%。李国新等[25]采用Pubmed检索2000～2005年有关腹腔镜结直肠癌手术中转开腹的文献，对Gibson等8宗共1212例腹腔镜结直肠癌手术进行总结，中转开腹138例，中转开腹率为4.5%～20.0%，平均为11.4%。Leroy等[26]在111例腹腔镜左半结肠切除中中转开腹率仅为4.5%。郑民华等在76例腹腔镜低位直肠癌TME手术中中转开腹率为9.2%[8]。

　　中转开腹原因包括非技术性和技术性两方面，非技术性原因主要由于疾病本身原因或癌肿局部条件不允许施行腹腔镜手术而不得不中转开腹。如肥胖、显露困难、腹腔内广泛粘连、肿瘤浸润等。另外，器械故障也是造成中转开腹的原因之一。技术原因主要是术中大出血、副损伤等。李国新文献[25]显示138例中转开腹手术，有106例是非技术原因，占中转病例的76.8%，而技术原因有32例，占中转开腹病例的23.2%。另外，手术部位对于中转开腹率亦有较大影响。Gervaz等[24]认为右半结肠切除术中转率更低，而直肠TME术、左半结肠切除导致中转开腹的危险因素更大。Bennertt等[27]分析1194例腹腔镜结直肠手术发现，直肠手术中转开腹率最大，占33.5%。

　　腹腔镜结直肠手术因须在镜下分离肠管，清扫淋巴、切断血管、切除肠管和重建肠道等，手术操作难度较大。因此，要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术，且需相当丰富的开腹结直肠手术经验。一名优秀外科医师应根据术中具体情况及自己的实际水平，在严重并发症发生之前及时决定中转开腹，以获得最好疗效。正确掌握手术适应证，提高术前分期诊断水平，正确判断病变的严重程度，最大程度避免因病变因素而导致的中转手术。

　　5 Trocar处及切口肿瘤复发

　　阻碍腹腔镜结直肠切除术发展的一个最具争议的问题是穿刺孔肿瘤复发现象。Cirocco等[28]报道了第4例已知的腹壁肿瘤复发。有的发生率高达21.0%。目前还不清楚为什么出现Trocar处复发，有研究提示可能与气腹、穿刺孔或器械污染、缺血、脱落细胞等多个因素有关系[29]。腹腔镜手术治疗结直肠癌的效果，因此而受到质疑，无疑地使外科医生更加慎重地选择腹腔镜手术，但随着腹腔镜技术的成熟，手术例数增加及手术医师的经验积累，肿瘤穿刺孔复发率大大降低。Zmora[30]回顾近10年来共16宗2737例腹腔镜结直肠癌手术报道，Trocar处转移发生率为0%～1.7%，总的发生率为0.62%。因此，认为腹腔穿刺孔复发直接原因是早期不规范的手术操作引起肿瘤细胞脱落污染切口。腹腔镜结直肠癌根治手术与开腹手术在术后复发率及切口种植方面无差异[31]。

　　目前，关Ttrocar处肿瘤复发的机理并不是很确切，可能机理：①直接接触：标本或器械表面的肿瘤细胞直接接触腹壁切口;②间接接触：灌入二氧化碳气体时，由于气体的冲击作用产生涡流，导致肿瘤细胞移位，有些肿瘤细胞在二氧化碳气体中形成悬浮体，可停留在伤口及Trocar处，气腹释放时，气体携带脱落的肿瘤细胞从Trocar排出，造成肿瘤播散(烟囱效应)。而二氧化碳气体又可以促进肿瘤细胞在腹壁切口处黏附以及进一步生长。

　　预防Trocar处及切口肿瘤复发，必须遵循肿瘤切除非接触技术，在肿瘤取出的部位用塑料袋保护切口或将肿瘤标本完整置于塑料袋内取出，有助于减少肿瘤细胞种植。穿刺管应固定于腹壁上，避免移走后污染的腹腔镜器械与穿刺孔直接接触。解除气腹时注意让气体从套管内排出以减少气体从腹腔内涌出后活的肿瘤细胞的种植，腹腔内Trocar部位及切口用灭肿瘤药物灌注等。

　　6 复发率和生存率

　　随机对照试验的结果显示腹腔镜结直肠癌手术并不增加术后肿瘤的复发率。Milson等[32]报道的腹腔镜组平均随访1.5年无一例出现术后复发，开腹组平均随访1.7年有2例腹壁局部复发。郑民华等[8,15]报道的76例腹腔镜辅助直肠TME治疗低位直肠癌，总体局部复发率为7.04%(5/71)。

　　远期疗效方面，Lujan等[17]随访该中心1991～1996年间所有腹腔镜下结直肠癌手术患者，随访率达93%，共102例，平均随访64个月(0～111个月)，5年生存率按TNM分期分别为：Ⅰ期73%、Ⅱ期61%、Ⅲ期55%、Ⅳ期0%。而开腹结肠癌手术，5年生存率为：Ⅰ期75%、Ⅱ期65%、Ⅲ期46%、Ⅳ期11%。西班牙有学者报道包含111例腹腔结直肠癌手术与108例开腹手术的RCT结果显示[33]，两组在Ⅰ期与Ⅱ期方面没有差别，但在Ⅲ期无论在无瘤生存期还是5年生存率，腹腔镜均优于传统开腹手术。最近，美国手术治疗临床研究协作组(Clinical Outcomes Of Surgical Therapy Study Group，COST)试验也得出可靠结论[34]：腹腔与开腹结肠癌手术复发率相同，各肿瘤分期的总生存期与无瘤生存期相同。

　　7 结语

　　综上所述，腹腔镜结直肠癌手术经历10多年时间的发展，技术上是可行的，相对于比传统开腹手术有诸多优点：创伤小、疼痛轻、术后胃肠道功能恢复快、住院时间短等，但是，腹腔镜手术时间比常规手术时间长，手术操作更复杂，器械依赖性强。在肿瘤治疗方面，短期疗效与开腹手术相比无明显差别。尽管早期Trocar处转移发生率高，但随着腹腔镜技术的成熟、手术例数增加及手术医师的经验积累，发生率明显下降。总结目前大宗资料，其发生率与开腹手术术后伤口复发率相比差异无显著性。目前，对腹腔镜结直肠癌手术的根治性和远期疗效尚缺乏大宗病例的试验结果。但欧美的前瞻性多中心随机临床试验(RCT)已达4个病例数>1000例，包括美国的NIH、英国CLASSIC、德国的LAPCON与欧洲的COLOR，目前试验已接近尾声，其结果将对腹腔结直肠癌手术的疗效评价更加准确,更具说服力。相信腹腔镜结直肠癌手术可以获得与传统开腹手术相同的根治效果和远期疗效，今后将会成为一种常规的手术方式。

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