12例十二指肠残端瘘的临床分析
发表时间：2010-12-08 浏览次数：399次
作者：万水源 作者单位：广西玉林市第二人民医院，广西 玉林 537000
【摘要】目的 探讨胃大部分切除术后出现十二指肠残端瘘的原因、临床表现及治疗方法。方法 回顾性分析总结12例十二指肠残端瘘的发生、表现和治疗。结果 十二指肠残端瘘的发生原因和残端病变严重、处理方法不当有关;瘘后以腹膜炎和腹腔引流量增多为主要表现，本组11例治愈，死亡1例。结论 正确处理十二指肠残端可避免残端瘘的发生;残端瘘发生后，可根据具体的情况采取不同的治疗方法。
【关键词】 十二指肠 肠 胃切除术
十二指肠残端瘘为胃大部分切除Billroth-Ⅱ式术最严重并发症[1]，病情重，处理复杂，病死率仍在20%以上[2]。我院从1997～2006年收治12例胃大部分切除术后出现十二指肠残端瘘，就其原因、表现及治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男8例，女4例;年龄29～82岁，平均62岁;手术原因：胃窦癌3例，十二指肠球部巨大溃疡5例，球后溃疡合并急性穿孔3例，上消化道大出血1例(术中探查证实为十二指肠球后大出血)。全组行胃大部分切除Billroth-Ⅱ式，十二指肠残端用7-0线u字连续锁扣全层缝合3～4针，后缝荷包包埋残端，全组术中将胃管置于空肠输入袢减压。其中残端切除过低3例;十二指肠溃疡明显，无法全部切除，留有部分溃疡，残端关闭不满意8例;溃疡缝合止血后旷置1例;手术结束前放置腹腔引流管12例。
1.2 临床表现 共有11例在术后5～7天出现右上腹疼痛、局部压痛、反跳痛、无发热，腹腔引流管有胆汁样腹水引出，每日约10～500ml不等，白细胞计数增高不明显;1例球后溃疡出血行溃疡旷置，缝扎止血，行胃大部分切除术后第2天出现右上腹痛、全腹膜炎、发热、腹腔引流液为黄褐色胆汁样，约700～1000ml，白细胞计数增高，胃管持续引出鲜红血性液体，血压不稳。
2 结果
11例出现较迟残端瘘经引流、抗炎后等治疗日趋局限，约2～3周治愈;1例第2日出现十二指肠破裂，经手术探查证实为十二指肠球后溃疡再次大出血，血块阻塞空肠输入袢引起大量胆汁、胰液和肠液淤积而致残端破裂，经缝合溃疡止血、行十二指肠造瘘、空肠造瘘、在残端旁放置引流管等治疗最后因大出血 ，感染性休克、多器官功能衰竭死亡，本组治愈率为91.76%，病死率为8.33%。
3 讨论
3.1 十二指肠残端瘘诱因 十二指肠残端瘘是Billroth-Ⅱ式胃大部分切除术的严重并发症，大多发生于十二指肠残端处理困难的病例，尽管采用十二指肠残端连续锁扣缝合、胃管置入输入袢等措施，但仍发生十二指肠残端瘘，文献报道为1%～6%[3]。主要的原因有：①十二指肠残端水肿严重瘢痕明显无法切除。十二指肠残端包埋不理想或包埋后张力过大, 残端血供障碍，过多游离大小网膜血管才发现溃疡无法切除而行旷置术，造成旷置部位血供不良引起残端缺血坏死形成漏[4]。这种情况常见于十二指肠溃疡。本组有8例，故十二指肠溃疡切除有困难时应行溃疡旷置术。②空肠输入袢梗阻。本组1例十二指肠球后溃疡大出血致血块阻塞输出袢，大量胆汁、胰液和肠液淤积，十二指肠内压显著升高，极易发生十二指肠残端瘘。③残端关闭不全。溃疡切除过多，残端切除过低，十二指肠后壁残留过少，勉强缝合关闭残端。同时由于担心缝扎胆总管、胰管致局部缝合组织太少、太浅、太疏，本组有3例上述原因导致残端瘘。
3.2 十二指肠残端瘘的临床表现 十二指肠残端瘘好发在术后1～7天，表现形式有两种：①十二指肠残端急性破裂。发生时间早，表现为突发右上腹剧痛，并出现全腹炎，体温及白细胞计数升高，腹腔引流液见到胆汁 或腹腔穿刺抽出胆汁样液，往往有大量胆汁、胰液和肠液流入腹腔，引起弥漫性腹膜炎和休克，病情急，发展快，本组有1例。②十二脂肠残端缓慢渗漏。出现时间迟，多在5～7天，伴或不伴发热，局部压痛、引流液增多等以局部腹膜炎为主要表现，符合上述局限渗漏，本组有11例。但十二指肠残端仅缓慢渗漏而非完全破裂，故腹腔渗出胆汁、胰液及肠液不多，加上腹腔引流通畅，炎症局限，无全腹膜炎和休克表现，胃肠功能逐渐恢复，病情较轻。
3.3 十二指肠残端瘘的防治 基于残端瘘的原因和表现，选择合理手术方案和细致操作是前提，如遇十二指肠球部明显溃疡瘢痕或后壁穿透溃疡，可选择溃疡旷置术，不应强求切除;或遇十二指肠残端水肿和张力过高，不能满意闭合时，可主动选择十二指肠残端插管造瘘;注意缝合技术，如连续锁扣缝合;术中可行空肠输出入袢间Brown吻合或将胃管置入空肠输入袢减压。另外在十二指肠残端旁放置引流很关键，其一放于低位，保持引流通畅，防止渗液积留、感染。其二，腹腔引液管不宜过早拔除，很大部分十二指肠残端瘘发生在5～7天甚至进食后1～2天，故我院胃大部分切除的腹腔引流管常规放置6～7天甚至更长，没有发现长时间放置引流管有什么不良后果，一旦发生残端瘘，可引流积液，促进炎症吸收，配合禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、营养支持和抗炎，有条件应用善宁、乌司他丁等治疗后炎症大多局限，约2～3周后瘘口愈合，引流管周围肉芽形成，引流液减少或消失而治愈，本组11例迟发十二指肠残端瘘通过非手术治愈;对术后短期内发生急性破裂并出现严重弥漫性腹膜炎及腹腔大量积液者，应再次剖腹探查。手术原则在于清除腹腔积液，建立确切有效引流，并做胃或空肠营养性造瘘。不要企图在炎性水肿胃肠组织上做过多修补或吻合性缝合，否则结果适得其反，瘘口或许越补越大，明智的处理方法是在十二指肠残端插管造瘘并在残端旁放置引流管。
【参考文献】
[1] 胡元龙.十二指肠残端漏的预防与处理[J].临床外科杂志，2001，9(6)：350-351.
[2] 秦新裕，雷勇.十二指肠瘘的处理[J].临床外科杂志，2001，9(5)：271.
[3] 高根五.十二指肠残端瘘的诊治要点[J].临床外科杂志，2002,10(2):68.
[4] 刘承训.十二指肠瘘的诊治问题[J].医师进修杂志,2000,23(10)：3-5.
