梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术治疗分析

　　作者：张毅杰， 梁 元， 李克勤， 岑多养， 梁朝旭 作者单位：广东省肇庆市怀集人民医院普外科，广东 怀集 526400

　　【摘要】 目的：探对左半结肠癌急性梗阻I期切除吻合的治疗效果。方法： 对53例左半结肠癌急性梗阻患者均行肿瘤I期切除吻合，并进行回顾性分析。结果：53例全组均治愈，无腹腔感染及吻合口瘘发生，切口感染5例，肺感染4例，腹腔积液2例。结论：严格掌握手术适应证，充分的术前准备及围手术期处理，术中有效肠腔减压，正确的吻合技术及积极的营养支持疗法是I期手术治疗成功的关建，能有效预防吻合口瘘的发生。

　　【关键词】 结肠肿瘤

　　Primary surgical therapy of left hemicolon with tumor obstruction ZHANG Yi-jie,LIANG Yuan,LI Ke-qing,et al(Department of Surgery,Renmin Hospital ,Huaiji,Guangdong 526400,China)

　　Abstract: Objective To investigate the therapeutic efficacy of primary resection and anastomosis .Methods Primary surgical therapy for 53 patients with obstructive carcinoma of the left colon was performed.Results All cases were recovered with no abdominal cavity infection and stoma fistula,but there were 5 cases with infection of incision wound,4 cases with lung infection and 2 cases with peritoned effusion .Conclusion The keys to achieve successful operation and to prevent the occurrence of stoma fistula was to adhere to operation indications,sufficiently preoperative preparation、effective enteric cavity decompression、appropriate anastomose technique and nutritional support .

　　Key word: colon carcinoma;intestinal obstruction;primary resection and anastomosis

　　我院自1990年1月至2004年12月对53例以肠梗阻为首发症状的左半结肠癌病人采用Ⅰ期手术治疗，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组53例，男32例，女21例;年龄38~73岁，平均58.5岁。其中结肠脾曲11例，降结肠16例，左半结肠22例，直肠与乙状结肠交界4例。临床表现：均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐及停止肛门排气排便，伴有大便习惯改变38例，粘液血便26例。腹部检查均有压痛;有反跳痛及腹肌紧张者36例(67.93%)，腹部包块12例(22.64%)。腹部X线检查提示有阶梯状液气平面、肠管扩张。梗阻类型：完全性梗阻23例，不完全性梗阻30例。其中腺癌38例(高分化21例，中分化10例，低分化7例)，粘液腺癌11例，未分化癌3例，鳞状细胞癌1例。Dukes分期：A期0例，B期18例，C期30例，D期5例。

　　1.2 治疗方法

　　本组均行肿瘤Ⅰ期切除吻合术，其中Dukes D期行姑息性肿瘤切除术。手术要点：(1)切除病变结肠后，近端开放提出腹腔，自小肠至结肠近端徒手挤推，彻底排出肠腔积气及内容物;远端结肠若有粪便以同样方法推入直肠排出体外。用1‰新洁尔灭溶液消毒两断端，行肠端端吻合。不采用术中结肠灌洗。(2)切除范围一般为左结肠动脉、乙状结肠动脉第一支，中结肠动脉支大部分及其供应肠段;或自肠系膜下动脉根部结扎，切断。即切除左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉及其供应肠段;并注意严格无瘤及无菌操作。(3)用灭滴灵蒸馏水冲洗腹腔后，再用5-Fu 1.0加生理盐水500ml浸洗，关腹前注入透明质酸钠凝胶防止肠粘连。盆腔放置多孔胶管负压球引流。积极术前准备及胃肠减压，静脉注射头孢曲松钠2克及灭滴灵(或替硝唑)200ml，术后继续使用5-7天。

　　2 结果

　　本组均全部治愈，无腹腔感染及吻合口瘘发生。并发切口感染5例，肺感染4例，胸腔积液2例，经对症处理后痊愈。

　　3 讨论

　　结肠癌是常见的恶性肿瘤，肠梗阻是结肠癌的后期症状，以老年人居多，常为慢性低位肠梗阻。由于左半结肠肠腔较细，粪便固体化，癌肿多数为浸润型，更易引起梗阻，约1/10的病人可表现为急性肠梗阻，梗阻发作前无明显症状，或虽有慢性肠梗阻症状，但未被病人重视，常于出现急性梗阻时始就诊。故临床诊断较困难，甚至漏诊、误诊。本组有20例术前未能诊断为结肠癌，占37.74%。

　　出现下列情况时应高度考虑结肠癌可能：梗阻前有大便习惯改变及粘液血便者;近期伴持续性腹部不适、隐痛、腹胀等，经一般治疗无好转者;伴有原因不明的发热或贫血、消瘦、低蛋白血症者;左侧腹部扪及包块或B超发现包块者;肛检指检沾有粘液血迹者;另外，少数患者除肠梗阻外无其他伴随症状，手术探查需仔细以免遗漏。

　　结肠癌性梗阻的手术原则是解除梗阻并进行根治性切除，对于右半结肠癌行Ⅰ期切除吻合已成共识，但对左半结肠癌的治疗仍有争议。对于不完全性肠梗阻，可行充分术前准备后进行手术，包括肠道抗生素的应用，纠正水电解质、酸碱失衡，改善贫血及营养不良。对于完全性肠梗阻，因其属闭襻性肠梗阻，梗阻近端肠管极度扩张，常最终导致肠管缺血坏死或穿孔，故需积极尽快做好术前准备及早手术治疗。传统方式常采用分期手术，但随着现代外科操作技术的不断进步，新一代有效抗生素的应用及支持疗法的发展，使Ⅰ期切除吻合安全可行，其病死率及并发症的发生率不高于分期手术者[1]。5年生存率有明显差异，Ⅱ期手术为7.7%-18%，Ⅰ期手术为48%-50%;且分期手术增加了患者再次手术的危险性、痛苦性以及经济负担，更重要的是使肿瘤切除时间延缓，增加肿瘤扩散的可能，甚至失去根治的机会。我们认为只要严格选择指征，术前准备充分，针对治疗措施得当，Ⅰ期切除吻合是安全可靠的。Chaib等认为，该术式可用于多数左半结肠癌并肠梗阻者[2]，其适应证为：患者一般情况尚好，无严重并存病，无重要器官功能严重障碍;急性梗阻时间不超过48小时;肠管血运好，水肿不十分明显、无明显膨胀;肿瘤无广泛转移。本组53例均行Ⅰ期切除吻合成功，无严重并发症发生。但若患者全身情况较差，存在严重的并存病，梗阻时间长，肠壁水肿明显及血运差，肠穿孔时均不宜行Ⅰ期切除吻合，可行Ⅱ期根治性切除肿瘤，远近端结肠造口或行Hartmam手术，待3-6个月结肠水肿消退后再行Ⅱ期手术闭瘘，重建肠道连续性。对于全身情况极差，不能耐受手术或肿瘤浸润粘连范围大不能切除者，可行梗阻近端造口或捷径手术[3]。

　　吻合口瘘是结肠癌术后最严重并发症之一，其死亡率较高。国内大肠癌吻合口瘘的发生率为3%[4]。严重贫血、低蛋白血症及并存病的存在，吻合口张力大、吻合肠管血供差、肠管炎症水肿明显及吻合技术不良，肠道准备不足等都与吻合口瘘的发生密切相关。为预防吻合口瘘需注意：(1)完善的围手术期治疗，可明显提高患者的手术耐受能力，包括积极的术前准备，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，持续有效的胃肠减压，术前术后有效抗生素的应用可减少腹腔和切口感染，降低吻合口瘘发生;(2)治疗各种并存病，如冠心病、高血压病、糖尿病及慢支肺气肿等，纠正贫血及低蛋白血症;(3)充分的肠道准备、肠腔减压十分重要。我们不主张用常规灌肠的方法进行肠道准备，亦不主张术中灌洗结肠，因其延长了手术时间，加重肠管水肿，增加手术危险且不慎易致腹腔感染。本组均于切除病变肠管后，将肠内容物挤出减压顺利，Mackenzie等对24例患者采用此法无吻合口瘘发生[5]。(4)正确的吻合技术是手术成功的关键。手术操作需轻柔细致、熟练，尽量缩短手术时间，减少组织创伤和感染的机会，遵循"上要空，口要松，下要通，引流要放过危险期"的原则;结肠吻合必须保证无张力，注意吻合肠段的血循环，保留结肠系膜血管弓边缘动脉;吻合处肠断端系膜缘切勿游离过多，以小于0.5-1cm为宜，以免有碍血运;采用间断全层内翻缝合两断端，针距为5mm，边距为3mm，操作轻柔，打结力度适中，使粘膜对合良好，吻合均匀、严密，松紧适宜，防止切割组织，浆肌层缝合包埋需完全，并保证吻合口通畅。若肠管断端大小不一致，可作端侧吻合，必要时使用管状吻合器吻合。(5)术毕甲硝唑蒸馏水冲洗腹腔，再用生理盐水500 ml加5-Fu1克浸洗腹腔，可破坏脱落的肿瘤细胞，防止腹腔内转移。关腹前注入透明质酸钠凝胶可有效防止肠粘连。(6)盆腔置多孔胶管负压球引流5-7天，术后早期扩肛以减轻肠腔内压力。(7)术后加强营养支持治疗极为重要，包括全肠外营养(TPN)，术后早期输入血浆或白蛋白以减轻吻合水肿及纠正低白血症，贫血严重可输入全血;肠道功能恢复后可行肠内营养(EN)。通过上述处理，本组无一例吻合瘘及腹腔感染发生，出现切口感染5例，无严重并发症发生。

　　【参考文献】

　　[1] 度亚鸣.老年期大肠癌并急性肠梗阻术式探讨[J].大肠肛门病外科杂志,1995,2(1):14.

　　[2] 俞学明,左文溪.梗阻性结肠癌的外科处理[J].实用外科杂志,1995,15(7):394-396.

　　[3] 尚现章,陈积圣.结肠梗阻的诊断和治疗[J].腹部外科,2002,15(5):266-267.

　　[4] 肖乾虎主编.腹部外科围手术期监测及处理.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993,112-116.

　　[5] Mackenzie S,Thomson SR,Baker LW.Management options in malignant obstruction of the colon[J].Surg Gynecol Obstet,1992,174(4):337-345.