基层医院选择性开展腹腔镜阑尾切除术92例报告
发表时间：2010-10-28 浏览次数：461次
作者：张明高，谭晓 作者单位：盘县人民医院外一科，贵州 盘县 553500
【关键词】 腹腔镜阑尾切除术;基层医院;阑尾炎
基层医院阑尾炎病人往往因经济或其它原因就诊较晚，特别是化脓性阑尾炎，坏疽性阑尾炎时，可选择性使用双孔或三孔法腹腔镜阑尾切除术[1]。我院近年来开展胆囊切除术的同时也选择性开展腹腔镜阑尾切除术(LA)92例，现报告如下。
1 资料与方法
本组病例92例，其中男68例，女24例。年龄7～78岁。发病至手术时间6～120 h。其中急性单纯性阑尾炎36例，急性化脓性阑尾炎24例，合并穿孔12例。慢性阑尾炎22例。合并慢性支气管炎20例，高血压病8例，糖尿病4例，胆囊结石2例。本组39例经右10 mm孔拖出体外阑尾切除，其中5例采用双孔法，14例阑尾充血水肿明显，延长10 mm孔至15 mm孔拖出体外行阑尾切除，30例腔内钛夹夹闭行LA，4例盲肠后位酌情延长切口至2 cm后提出切除，2例粘连致密阑尾分辨不清，手指由右10 mm孔伸入辅助分离成功提出行阑尾切除，1例阑尾周围脓肿形成中转开腹手术，2例腹膜后位阑尾不能提出中转开腹手术。
2 结果
手术时间30～120 min，平均50 min。住院时间3～8 d，平均3.5 d。切口甲级愈合79例，脂肪液化8例，延迟2～3 d愈合，1例中转开腹11 d愈合，1例线头反应术后14 d愈合，1例术后切口感染13 d愈合，无术后出血、腹腔脓肿、腹腔粘连、腹壁窦道等严重并发症。1例术后6 d出现右中腹部疼痛，给抗感染4 d消失。较同期30例传统开腹手术在伤口愈合时间及出院时间上均明显缩短。适于腹膜后位。腔内钛夹夹闭法阑尾勿需拖出体外，
3 讨论
基层医院因为患者就诊时间晚，因系膜水肿阑尾增粗不易提出，故可选择性使用双孔法或三孔法腹腔镜阑尾切除术。尤其对妇科盆腔炎、脓肿、附件炎，可同时进行腹腔清洗，对异位阑尾或合并症更能显示出其优点。腹腔镜阑尾切除术具微创性特点，但就其方法及适应证选择上，基层医院尚需要不断努力以使该法能发挥最佳效果。三孔法阑尾切除适用于各种型阑尾炎，缺点是易污染切口，术后切口感染率较高，致切口愈合时间及出院时间均延长。腔内钛夹夹闭法适用于单纯性及化脓性阑尾炎及穿孔仅限于尖体部者(盲肠前位，盆腔位及部分盲肠后位)，故切口恢复快不易感染[2]。但是系膜充血水肿明显，阑尾化脓坏疽明显时不适于此法。腔内缝合打结法适于各类易显露阑尾炎，本法需较熟练的腔内打结技术，对于根部穿孔的阑尾炎加做荷包缝合，基层医院广泛开展尚有一定难度[3]。腔内套扎器结扎法，提起阑尾后套扎器结扎阑尾根部，残端电凝切断或剪断后三签处理，适于单纯性及部分化脓性阑尾炎，切口无污染愈合好恢复快，但阑尾炎症重脆性增强时易被扎断致残端处理困难。
LA中阑尾系膜及残端的处理是关键。拖出式阑尾切除术，直视下结扎彻底，手术安全可靠，辅助孔使阑尾易于提出，适于盲肠前位、盆腔位及盲肠后位，同时三孔法下可分离腹膜后位阑尾施术，缺点是切口易污染致感染可能性增加。但钛夹属异物存留体内不可吸收，可能影响MRI检查，对患者心理也有影响。本组30例仅3例因阑尾炎症重水肿增粗取出时污染10 mm孔致推迟愈合。可吸收夹价格昂贵不适于广泛使用，同时钛夹有松动脱落割裂阑尾甚至发生肠瘘、出血等危险，尤其在阑尾及系膜充血水肿明显脆性增加时，术中灵活选择尽可能避免。
基层医院因LA手术时间较长，费用较高故目前接受程度有限。由于传统手术创口大、康复慢、易出现粘连，就我院选择性开展的92例术后恢复情况看，术后平均下床时间、出院时间均比开腹手术的30例明显缩短。本文认为基层医院开展LA条件具备，只要选择适当的适应证，采取最佳的手术方法是病人能否较快恢复的关键。本文认为对入院初诊阑尾周围脓肿且无局限趋势者应主动开腹手术，对高度怀疑阑尾炎者积极探查证实后，首先考虑双孔法;如显露或提出困难时改行三孔钛夹夹闭或缝合结扎法;如阑尾化脓坏疽明显时，选择拖出式或延长切口，必要时手指辅助分离拖出施术。
【参考文献】
[1] 景永军，韩顺昌.局部麻醉与硬膜外麻醉下阑尾切除术320例分析[J].局解手术学杂志，2007，16(3)：185.
[2] 陈道谨，甘 毅，钱立元，等. 腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例病例报告)[J]. 中国内镜杂志 , 2004,10(9):61-62.
[3] 王维志，姚继勇，康宗益. 腹腔镜阑尾切除术308例报告[J]. 中国微创外科杂志，2007，7(6)：585.
