13例十二指肠后壁溃疡穿孔诊治体会
发表时间：2010-10-27 浏览次数：434次
作者：黄海魂 作者单位：广西全州县人民医院普外科，广西全州541500
【关键词】 十二指肠溃疡;消化性溃疡穿孔;消化系统外科手术
在临床工作中，十二指肠球部前壁溃疡穿孔常见，但后壁溃疡穿孔罕见，可误诊为急性阑尾炎，术前能明确诊断甚少。笔者诊治13例十二指肠后壁溃疡穿孔，均经手术证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男12例，女1例，年龄36～56岁，平均41.4岁。病程1～8天，平均2.6天。以急性阑尾炎手术12例，以急性弥漫性腹膜炎手术1例。
1.2 临床表现
12例有上腹部钝胀痛，其中6例右后腰部放射痛，5例伴呕吐咖啡样胃内容物，无发热，12例1～3天后腹痛逐渐转移至右下腹。1例病程8天，病情重，全腹痛，患者表述不清。呈弥漫性腹膜炎，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。既往有“胃痛”病史3例，未正规治疗。
1.3 辅助检查
血常规白细胞升高者3例，血淀粉酶正常，B超仅腹膜炎患者见腹腔液性暗区及炎性包块，肠管扩张，肠蠕动减弱。腹平片未见膈下游离气体，仅腹膜炎患者可见肠管积气、扩张和几个液气平面。
1.4 外科处理
12例以阑尾炎手术，1例以弥漫性腹膜炎剖腹探查。11例见腹壁皮下水肿，腹膜外积气、积液，右侧腹膜外可触及捻发感，探查右侧腹膜外腔见广泛积气、积液，并有腐败样组织，腹腔探查无异常(仅弥漫性腹膜炎患者见腹腔积脓性液，肠管充血、水肿、扩张，未见腹腔病灶)，打开Kocher韧带，显露出十二指肠后壁见其球部后溃疡穿孔，直径约0.5～0.8cm，予穿孔修补，腹膜外腔置管引流。2例进腹后见沿右结肠旁沟系膜下水肿变紫腐败样改变，考虑十二指肠溃疡穿孔，顺延腹壁切口，沿右结肠旁沟变紫组织探查到十二指肠球部后壁见有一直径0.7cm的溃疡穿孔，周围有溃疡瘢痕灶，穿孔未突破后腹膜进入腹腔，予以修补，置盆腔引流胶管一根后关腹。术后胃肠减压，抗炎用头孢哌酮钠或舒巴坦2.0静脉点滴，每天2次，0.5%甲硝唑100ml静脉点滴，每天2次，抑制胃液分泌用奥美拉唑40mg静脉滴注，每天2次，及补液、支持治疗。3天后肛门排气，拔胃管，进半流饮食，8天后伤口拆线出院。仅弥漫性腹膜炎患者手术后伤口感染裂开，经引流，二期缝合后出院。出院后按十二指肠溃疡常规抗幽门螺旋杆菌(Hp)、抑酸治疗3个月。
2 结果
全组行穿孔修补术，术后抗炎、抗溃疡治疗，切口感染裂开1例(7.69%)，均临床治愈。半年后随诊未再腹痛，查电子胃镜溃疡痊愈，临床效果良好。
3 讨论
十二指肠后壁溃疡穿孔罕见，临床表现不典型，X线检查无典型征象，术前诊断困难，有报道[1]上消化道造影可协助诊断，但在基层医院由于技术所限，很难做到。转移性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛是急性阑尾炎的典型临床表现，但右上腹的炎性渗出或漏出沿右结肠旁沟下移或后腹腔下渗，也可表现为转移性右下腹痛。十二指肠后壁溃疡穿孔漏出主要是化学刺激强的胃液伴气体逸出在后腹腔，因此手术中发现腹膜外腔积气、积液似胆汁样，且从腹腔探查触及腹膜外捻发感，高度怀疑十二指肠后壁穿孔，均要探查十二指肠后壁。术中见右结肠系膜有腐败组织，多顺病灶探查，漏诊概率少。
消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症，多见于胃窦和十二指肠球部，后者占约93.0%[2]。十二指肠球部溃疡，在前壁易穿孔，在后壁易出血，并且十二指肠溃疡罕见恶变，只要溃疡未致幽门梗阻，大多选择单纯穿孔修补术，配合术后抗Hp，应用质子泵拮抗剂抑酸治疗，可达到临床治愈[3]。单纯修补术具有手术时间短、创伤少、恢复快、价格低廉的特点。当然伴幽门梗阻者，只要腹膜炎局限，无手术禁忌，应行胃大部分切除术。由于H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用，消化性溃疡的内科治疗效果已十分可靠，已很少需要外科手术治疗才获治愈。可不必实行减少胃酸分泌创伤大的手术[4]。
综上所述，十二指肠后壁溃疡穿孔可呈典型的转移性右下腹痛。术中发现腹膜外腔积气、积液，在腹内触及腹膜外捻发感或右结肠系膜内有腐败组织，要考虑十二指肠后壁溃疡穿孔的可能，要探查十二指肠后壁，以免漏诊误治。术前能明确诊断困难。临床医生应详细询问病史，仔细体检，掌握全面的临床资料，综合分析，去伪存真，结合术中所见，可诊断十二指肠后壁溃疡穿孔。
【参考文献】
[1]吴孟超，仲剑平.外科学新理论与新技术[M].上海:上海教育出版社，1996：225-226.
[2]刘智德，袁磊.56例胃肠道穿孔X线检查结果分析[J].贵州医学院学报,2008,33(1):75-76.
[3]郑俊全.胃十二指肠溃疡穿孔56例临床观察[J].内蒙古医学杂志,2008,40(2):183-184.
[4]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(8):561-562.
