肠癌根治术后胃瘫7例临床分析

　　作者：田浩，罗茂华，吴良平，张玉新 作者单位：(解放军广州军区广州总医院 普通外科，广东 广州 510010)

　　【摘要】 目的 探讨结肠癌根治术后胃瘫的病因、临床表现、诊断及治疗。方法 对我院 2000—2007年间296例结肠癌根治术后发生胃瘫的7例病人的临床诊断和治疗过程进行回顾分析。结果 结肠癌根治术后发生胃瘫是由综合因素所致，发病与神经-精神因素、手术创伤因素和手术后胃解剖结构改变等因素相关，全部病人均经非手术治疗治愈。结论 结肠癌根治术后胃瘫通过综合治疗如消除患者紧张情绪、胃肠持续减压、加强营养支持、适当合理应用胃肠动力药物等，均可获得满意治疗效果。

　　【关键词】 胃肌轻瘫;结肠肿瘤;诊断;治疗

　　胃瘫(castroparesis)是胃肠动力系统的非机械性的胃排空延迟导致的临床症状，它包括恶心、呕吐、腹胀等一系列症候群[1~3]。多发生于胃部手术术后，而在非胃部的其他腹部手术术后比较少见，单独发生于结肠癌根治术后则更为少见，容易被误诊误治。笔者回顾分析了我院 2000—2007年间7例结肠癌根治术后并发胃瘫的患者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 研究对象 我院2000—2007年296例结肠癌根治术后发生胃瘫的7例病人，其中男5例，女2例。平均年龄69.1(57~83)岁。1例为高龄患者伴慢性支气管炎，为避免术后出现严重呼吸系统并发症而术中行胃造瘘术。胃瘫的发生率占同期同类手术的2.36%(7/296)。

　　1.2 临床表现 4 例患者术后胃管引流量持续超过1 000 ml/d，夹胃管后出现腹胀、呕吐等;2例术后 7d由于肛门已排气或引流液颜色变浅而拔除胃管，进食力全平等流质饮食后出现上腹饱胀、恶心甚至呕吐较多胃内容物。重新置入胃管后，胃肠减压引流量持续 800 ml/d，检查上腹部压痛，振水音(+)，肠鸣音明显减弱甚至消失，电解质、血气分析指标均在正常范围内;1例进食流质无异常，术后 8~10 d 进食半流质出现胃潴留症状。所有患者经行腹部立位平片检查排除肠梗阻。碘油造影可见造影剂在胃内潴留，部分患者潴留时间可超过7 d。

　　1.3 诊断 采用刘凤林等[4]提出的诊断标准：(1)经1项或多项检查提示胃流出道无机械性梗阻;(2)胃引流量>800 ml/d，持续时间超过10 d;(3)无明显的水电解质及酸碱平衡失调;(4)无引起胃乏力症的基础疾病如糖尿病、结缔组织疾病;(5)未使用平滑肌收缩药物。本组均符合该诊断标准。

　　1.4 治疗 明确诊断后即行留置胃管持续胃肠减压，温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，促进胃张力及蠕动恢复[5]。维持水电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，综合运用药物包括甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙必利、红霉素和四磨汤等治疗[6]，多数患者在 3~4周后可恢复。并行针灸足三里、中草药灌注等方法配合治疗，同时加强心理支持治疗和专科护理。

　　1.5 结果 患者经过综合治疗后在引流量<500 ml 时逐渐夹闭胃管，无腹胀、呕吐后拔除胃管，恢复正常饮食。本组患者病程 8~21 d，平均 12.2 d，全部经非手术方法治愈。

　　2 讨论

　　结肠癌根治术后胃瘫的病因和发病机制目前仍不明确，笔者认为可能与以下几方面有关：(1)手术创伤因素，本组病例均行结肠癌根治术，在清扫胃幽门组淋巴结时不可避免损伤幽门周围神经组织。而有 1例患者为避免并发症，术中行胃造瘘术是否也对胃组织造成损伤或在一定程度上干扰了胃的肌电活动也不能排除。(2)解剖生理因素，患者行右半结肠癌根治术后不可避免地改变了人体原有的正常解剖结构，而且胃与结肠之间是否存在某些反馈机制也还需要生理学的支持和更多的病例资料来进一步验证。(3)精神-神经因素，有学者[7]认为，外科手术通过多种途径激活抑制性交感神经反射，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合而抑制平滑肌收缩，并认为这是胃瘫产生的主要原因。(4)术后高血糖，在应激状态下,胰岛素受体敏感性降低, 胰高血糖素增多,使胰岛素相对不足,糖异生作用增强,加上静脉营养时胰岛素用量不足,导致血糖升高，高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且与其升高的程度呈正比[8]。(5)术后镇痛，近来有学者认为术后止痛药鸦片类曲马多有抑制胃肠蠕动作用,吗啡能刺激化学感受器和敏感前庭器,产生恶心呕吐[9]。

　　胃瘫的诊断并无统一的标准，Stanciu[10]报道，用99Tc标记进行胃排空测定是诊断胃瘫的金标准，诊断的关键在于要排除机械性肠梗阻。本组患者经上消化道碘油造影，可动态地观察胃蠕动和排空的情况。目前还有其他诊断方法，如测定同位素标记的固体胃排空时间[11]、胃肌电图检查[12]和 B 型实时超声检查等，但由于条件限制，后几种检查目前还没有普及。笔者认为通过简单、经济、可靠的上消化道碘油造影，结合临床表现，诊断并不困难，但应注意与患者胃本身疾病以及糖尿病、结缔组织疾病等其他相关疾病等所引起的胃排空障碍相鉴别。

　　胃瘫属于功能性病变而非机械性梗阻，经过非手术治疗均可治愈。我们主要采用以下综合治疗手段：(1)首先向患者及其家属详细交代病情，消除患者怀疑和紧张，以使其主动配合治疗;(2)持续胃肠减压，以减轻胃的张力，使胃充分休息;(3) 尽早给予营养支持，全胃肠外营养(TPN)能抑制消化液的分泌,从而使胃肠道得到充分休息，使胃壁功能恢复，这对阻断恶性循环有明显的作用。肠内营养(EN)符合生理，有利于肠功能恢复，实验证明，肠外营养时小肠黏膜的二胺氧化酶水平降低，黏膜呈发育不全，而肠内营养时则肠道黏膜绒毛发育良好，且费用较肠外营养低，并发症也少，应直接从小肠给予。无论TPN或EN均应把血糖控制在10 mmol/L 以下[13]。(4)辅助应用抑酸剂，减少胃酸分泌，其中施他宁能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌以及抑制胰腺及小肠的分泌等，适合引流量大的患者。本组中有5例平均胃液引流量>1 000 L，使用施他宁后，有效地减少了胃肠液。(5)促进胃动力的药物治疗是治疗胃瘫最重要的手段。目前临床上应用的药物主要有 3 类：(1)促进肠道动力的药物，如西沙必利，该药能够增加胃底的容受性扩张，增加胃窦的动力，促进空肠和结肠的运动[14];(2)多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺、吗丁啉等，能促进食管和胃窦部收缩，降低幽门和十二指肠张力，加速小肠的运动;(3)胃动素受体激动剂，如红霉素，可以促进收缩，改善胃排空。同时可以针灸足三里，大承气汤、小承气汤、四磨汤等中药灌注治疗。我们发现胃镜对胃瘫有一定治疗效果，本组有4例术后3周未恢复，给予胃镜检查，其中1例次日即恢复胃功能，另外3例也在7日内恢复胃功能，但原因尚不明确。

　　笔者认为结肠癌根治术后胃瘫的预防措施包括：(1)目前我国社会老龄化，大多数手术患者均为中老年，手术前应纠正低蛋白血症，注意控制相关基础性疾病，保证围手术期平稳;(2)术中尽量使用胃肠吻合器，缩短手术时间，减少对胃肠道的损伤;(3)术中应精细解剖，细致操作，尽量避免对内脏器官的牵拉，减少对组织的损伤;(4)如患者为老年高龄伴有相关基础疾病、全身情况不佳的情况下，可以考虑在术中再行胃造瘘术以避免相关严重术后并发症的发生;(5)术后合理放置引流管，加强营养支持，有针对性地进行心理护理;(6)由于术后镇痛泵的使用可能抑制胃肠道的运动，应尽量缩短术后镇痛泵尤其是静脉镇痛泵的使用时间，必要时可考虑辅助使用短效止痛药物。

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