老年充填式无张力疝修补术临床效果观察
发表时间：2010-10-20 浏览次数：393次
作者：佟建秋 付光 何晓宁 作者单位：武警吉林总队医院普外科，吉林 长春 130052
【关键词】 老年 疝环充填 无张力 疝修补术 腹股沟疝
老年腹股沟疝是普外科常见病，近几年来无张力疝修补术式不断发展，逐渐替代了传统的修补方法，在各类手术方法中充填式无张力疝修补术具有相对解剖容易，手术操作简单，缝合固定较少，治疗效果肯定等优点。本文应用充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝取得了较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组216例，男195例，女21例，年龄61～92岁(平均74.5岁)。腹股沟斜疝157例，直疝51例，股疝8例。其中复发疝23例，一侧疝185例，双侧疝31例。86例有伴随疾病，其中高血压22例，慢性支气管炎、肺气肿12例，前列腺增生26例，冠心病12例，糖尿病14例。
1.2 手术方法 全组均采用硬膜外麻醉，修补材料采用美国Bard公司产品巴德网状补片。选择常规疝切口，长约4～6 cm，切开腹外斜肌腱膜后分离提睾肌，找到疝囊后向上游离至腹膜外脂肪再游离精索，如疝囊不进入阴囊的可不打开，如疝囊较大选择中间离断，远端疝囊止血后旷置，近端封闭成小疝囊以足以放置充填物为标准。将已游离的疝囊还纳回腹腔，检查疝环大小，选择合适的锥形充填物塞入疝囊，底部与疝环齐平，边缘缝4～6针。直疝和股疝手术方法与斜疝类同。提起精索并充分游离腹股沟区间隙，将网状平片置于精索后，将缺口朝向精索内环处，尖端缝合固定于耻骨结节，上下缘各缝合固定于联合腱及腹股沟韧带深面的髂齿束，将容纳精索通过的网片孔与内环固定，要求补片放置平整无卷曲、折叠，按层次缝合至皮肤。
2 结果
本组手术时间40～90 min，平均56 min。术后患者于6 h左右可下床活动，均未使用止痛药物，术后7 d拆线，无切口感染、液化及阴囊血肿发生，亦无心脑肺并发症发生。平均住院时间5.8 d。术后180例随访，随访率83.3%，随访6个月～2年，均无复发。
3 讨论
腹股沟疝是一个老年人群的多发疾病，其主要原因与老年人常并发有前列腺肥大、便秘、慢性支气管炎、肺气肿、过度肥胖等腹压增高的慢性病及腹壁组织日趋衰退有关。以往只能采用传统的有张力的Bassini和Mcvay等方法进行手术，而这类手术特点是术中广泛分离，强行将不同解剖层次的组织缝合在一起，有缝线张力，术后疼痛明显，并发症多，且短期内复发率高达10%～15%〔1〕。从理论上讲，传统疝修补术是不合理的：①利用患者已有缺陷的临近组织作修复;②将不在正常解剖位置的组织作强行拉拢缝合，张力很大;③将联合肌腱与腹股沟韧带两种不同组织缝合，不易产生真正的愈合，增加了术后并发症发生的机会。充填式无张力疝修补术在治疗上更符合人体的生理解剖结构，与传统方法相比其优点是疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低，由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织的黏和作用及成纤维细胞的渗透作用，使腹股沟管后壁更牢固，应用锥形充填物填塞疝环并与四周固定，可使内环口消失，并且当腹压增高时，充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，从而降低了腹股沟疝的复发率。手术适应证广泛，适用于成人各种腹股沟疝，作为传统手术的禁忌证(如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生、肝硬化腹水以及心血管疾病等)亦可采用这种方法，对于老年人此术式为最佳选择。
充填式无张力疝修补术除应遵循与传统疝手术相关的注意事项外，我们体会尚应注意以下几点：①切开睾提肌充分显露及游离疝囊，暴露腹股沟管后壁，是防止术后复发的重要手段之一。打开睾提肌时应注意保护髂腹下及髂腹股沟神经，同时，游离精索时不要损伤精索的血管，以免引起睾丸的缺血坏死。②疝囊的处理：小的疝囊，游离到高位后还纳腹腔即可。大的疝囊需要横断者，近断端一定要严密缝合并留有4 cm左右的长度制成“小疝囊”，以免安放网塞后因张力过大而使疝囊裂开，导致网塞与肠管等腹内脏器接触，造成黏连或损伤，有报道大的疝囊宜斜行横断〔2〕，这样疝囊远端不会黏连闭合积液。③术中应彻底止血，尤其是复发疝，巨大疝应距内环口4～5 cm横断疝囊，远端不必过多分离，这是预防阴囊血肿的关键。④补片的安放与固定：术中应充分游离，以保障有足够的空间放置疝充填物和成型补片，网塞大小的选择应根据疝环大小进行外瓣的修剪，过大易压迫血管、神经，术后出现局部疼痛或精索、睾丸的血运障碍，过小则起不到填充效果。以锥形补片的底部与腹横筋膜持平、术中嘱病人咳嗽以不会脱出为宜。如果内口较小剪掉锥形补片中央的1～4个花瓣;对内口松弛的Ⅲ型疝，宜修补腹横筋膜几针，以缩窄内环，减少复发〔2〕。外瓣缝合固定时勿损伤腹壁下动脉，以免血肿形成，继发感染致手术失败。平片要根据术中情况修整，放置要平整，四周缝合固定针眼要在同一平面，避免术后补片移动而形成局部隆起或挛缩，补片的上缘与腹内斜肌及腹横肌腱膜缝合，补片的下缘与腹股沟韧带缝合，补片的圆角与耻骨结节重叠1～2 cm固定在耻骨的腱膜组织上，但不要缝合过深，若缝在骨膜上可能会引起术后牵涉痛〔3〕。补片缝合固定时注意保护生殖股神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经，避免缝合在内。另外，补片缺口包绕精索处的缝合不要过紧，以容纳食指尖为宜，以免影响睾丸的血液循环，引起睾丸炎甚至缺血坏死。
无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础的，用人工材料来加强腹股沟管后壁，在修补时可做到正常解剖层次的对合，对正常解剖无干扰，对合不具有张力，符合机体生理〔3〕，为腹股沟复发疝的手术也提供了很好的治疗途径。预防复发应注意以下几点：①术中解剖一定要到位，复发疝原有的解剖层次紊乱或缺失，还应尽量将原有的层次解剖出来，包括疝囊、疝环、精索和缺损区域。②缝线选择具有一定张力的不吸收合成线。③术中探查腹股沟后壁，凹间韧带内侧区域并对其进行修补。④在固定网塞时应连续缝合，网塞固定于内环周围坚韧的筋膜韧带组织上。⑤补片放置应平整，缝合不留间隙，间距0.5～0.7 cm。⑥治疗引起腹内压增高的疾病(便秘、前列腺、慢性咳嗽等)。⑦预防性使用抗生素，补充蛋白质和维生素〔4〕。
充填式无张力疝修补术因手术操作简便、迅速，修补后符合腹股沟管解剖生理结构，术后无明显并发症，复发率极少，术后恢复快，是修补老年人腹股沟疝的最合理术式〔5〕。
【参考文献】
1 马颂章，李燕青，宋化峰，等.疝环式无张力疝修补术治疗腹股沟疝体会〔J〕.中华普外科杂志，1999;14(2)：160.
2 Rutkow IM，Robbins AW.The Marlex mesh prefix plug groin hemioplasty〔J〕.Eur J Surg，1998;164(7)：54952.
3 Rutkow IM，Robbins AW.The Marlex mesh plug repair and groin hemia surgery〔J〕.Surg Clin North Am，1998;78(6)：100723.
4 李晓斌，杨大来，张双民，等.充填式无张力疝修补术后复发的预防〔J〕.腹部外科，2003;16(5)：2834.
5 侯利民，姜洪池.腹股沟疝的治疗进展〔J〕.中国实用外科杂志，2001;21(2)：1135.
