国产双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用体会
发表时间：2010-10-26 浏览次数：428次
作者：唐复聪，朱刚健，黄海 作者单位：(广西梧州市工人医院普外科，广西梧州543001)
【摘要】 目的 了解国产双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用效果。方法 分析65例距肛缘4～8cm的低位直肠癌患者的临床资料，以国产双吻合器施行保肛手术治疗。结果 65例均顺利完成手术，吻合满意，术后发生吻合口瘘3例(4.62%)，吻合口狭窄1例(1.54%)。结论 国产吻合器、缝合器能满足低位直肠癌的手术要求，对比进口器械，费用低廉，可减轻患者的负担。
【关键词】 直肠肿瘤;国产双吻合器;保肛;外科手术
近年来低位直肠癌保肛手术发展较迅速，双吻合器吻合技术(double stapling technique，DST)的应用使低位直肠癌保肛手术更加快捷、安全，进一步扩大了保肛手术的适应证范围，提高成功率。进口器械性能稳定，但价格昂贵，较难在广大基层医院及经济欠发达地区推广使用。2006年1月～2009年12月我院使用国产器械对65例适宜病例行低位直肠癌前切除术，手术顺利，吻合满意，费用低廉，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例中，男42例，女23例;年龄28～83岁，平均54.5岁。肿瘤下缘距肛缘4～8cm，平均5.5cm。肿瘤侵犯直肠周径1/2以下45例，1/2以上20例。肿瘤大体类型:肿块型28例(43.08%)，溃疡型24例(36.92%)，浸润型13例(20.00%)。肿瘤病理学分型：高分化腺癌19例(29.23%)，中分化腺癌30例(46.15%)，低分化腺癌16例(24.62%)。临床病理分期：Dukes A期6例(9.23%)，B期23例(35.38%)，C期36例(55.38%)。
1.2 手术方法
本组均使用常州市新能源医卫器材厂生产反复使用型吻合器(29号或32号)WGW弯管型吻合器和上海手术器械六厂生产闭合器(XF-60)，通过DST进行直肠癌经腹前切除手术。手术遵循无瘤术及保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术(TME)原则，开腹探查证实可行根治切除后，肠系膜下动、静脉于根部结扎，清除其周围软组织及淋巴结，游离乙状结肠并适当游离降结肠保证吻合时无张力，切除肿瘤近端约15～18cm的肠管及相应系膜;行TME操作切除全部直肠系膜，于肿瘤下缘2～3cm处置XF-60闭合器闭合远端直肠，切断直肠，移去标本;遇闭合器置入困难者，可将直肠充分游离后外翻到肛门外，于肿瘤下缘2～3cm用缝合器关闭直肠，切断并移去标本后将直肠残端经肛门回送。直肠下切缘送病理检查，证实无肿瘤残留，取适宜大小(29号或32号)WGW弯管型吻合器，行荷包缝合置抵钉座于乙状结肠断端，充分冲洗直肠残端并扩肛后置入吻合器中心杆经直肠后壁与结肠断端抵钉座对合后吻合，吻合毕取出吻合器查看两端切割圈是否完整，常规行盆腔置水经肛门注气检查试验，查看吻合口有无渗漏，如有即予妥善修补;骶前放置胶管引流。
2 结果
全组65例手术顺利，2例术中发现吻合口局部渗漏，予以手法缝合修补，术后恢复好。65例无一例手术死亡。术后发生吻合口瘘3例(4.62%)，经引流管冲洗及抗炎、支持治疗等保守治疗后痊愈。1例(1.54%)发生吻合口狭窄，经定期扩肛后能正常排便。术后获随访61例，时间2个月～4年，平均23个月，术后肿瘤局部复发5例(7.77%)，肝转移1例(1.54%)。多数患者于术后6个月排便控制较理想，每天1～3次。
3 讨论
随着对直肠癌解剖、病理、转移规律、远侧浸润的研究进展，手术器械的发展及患者对术后生活质量的要求提高，低位直肠癌的保肛手术不断发展。临床资料显示，各种保肛术在术后局部复发率、并发症发生率及术后5年存活率等方面与Mile手术基本相仿[1]。双吻合器的临床应用，使超低位结-直肠吻合或结-肛吻合变得便利、安全，使吻合口位置可以更靠近肛侧1～2cm，将中下段直肠癌的保肛率从DST使用前的26.2%提高到目前的41%[2]。DST正不断普及，既往通常使用进口器械，虽性能稳定，但价格昂贵，在经济欠发达地区患者较难承受。本组以国产双吻合器进行直肠癌经腹前切除手术，根据具体情况选择在盆腔内或盆腔外以闭合器关闭直肠，并以弯管型吻合器完成吻合。我们所采用的常州市新能源医卫器材厂的弯管型吻合器，在外形及结构上借鉴了进口吻合器的优点并加以改进，拆装简单、操作简便、性能较可靠，并能反复使用，抵钉座和中心杆可任意方向对接，肠壁切割面积大，保证切割完全，本组总体吻合效果良好。DST成功与否的关键是吻合器的切割刀能否顺利地将直肠残端肠壁包括闭合器的闭合钉有效切断，并进行安全吻合。国产器械与国际品牌相比，在质量、操作性能、稳定性方面还有差距，应用国产吻合器时切割及吻合失败的发生率稍高，为减少失败率，在应用国产反复使用型吻合器在操作时除了要按照吻合器的一般规律外，尚应注意：①吻合器为重复使用，拆洗后安装时应注意准确、到位，以避免术中吻合过程出现吻合钉脱落及吻合圈切割不全;②建议反复使用吻合器不超过50次，以免因中心杆等固件的偏差影响吻合效果;③组件安装时应仔细检查缝合钉、环形刀等是否完整，以避免由此而导致的缝合及吻合不全;④待吻合的结肠断端及直肠残端应清除其肠壁周围软组织，因国产器械的环形刀和胶垫的质量较进口器械稍差，组织太厚易致切割、吻合不全。据文献报道[3]，使用双吻合器吻合直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率为5%～7.5%，本组吻合口瘘发生率为4.62%，发生原因除与吻合口张力过大、肠管断端血供不良、局部感染等因素外，与应用吻合器有关的因素尚有：①吻合器大小与肠管管径不匹配，过粗可使肠管撕裂，过细可能吻合不全而引致吻合口瘘[4];②肠周围组织嵌夹致吻合不全;③操作不当，吻合器过分上推，使已闭合的远切端钉合发生松动等因素均可发生吻合口瘘。退出后要常规检查切割圈，发现异常及时修补吻合口。有学者报道[5]，直肠机械缝合后加上吻合口的加固缝合能有效降低吻合口渗漏的发生率。DST术后吻合口狭窄的发生率报道不一，本组1例(1.54%)，其原因可能与下列因素有关：①吻合口瘘后瘢痕组织增生和收缩是造成吻合口狭窄的主要原因;②吻合时肠周组织嵌顿，愈合过程肉芽组织增生致狭窄;③结-肛吻合时肛门括约肌持续性的痉挛收缩;④吻合器的口径偏小。
一次性进口弯管型吻合器性能稳定，但价格昂贵，而国产管型吻合器借鉴其优点，并可反复使用，比较而言最大的优势是价格便宜，能充分满足低位直肠癌的前切除手术要求，切割、吻合满意，只要注意围手术期吻合口瘘的预防，可将吻合口瘘发生率控制在合理范围，而器械的费用较进口品牌大幅降低，值得在广大基层医院及经济欠发达地区推广使用。
【参考文献】
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