大手术后早期肠内营养导致肠道改变对预后的影响
发表时间：2010-10-26 浏览次数：472次
作者：陈心焕，许兆祥 作者单位：(广西钦州市第二人民医普通外科，广西钦州535000;广西防城港市第一人民医院普通外科，广西防城港538021)
【摘要】 目的 探讨大手术后早期肠内营养(Enteral nutrition，EN)导致肠道改变对预后的影响。方法 把40例胰十二指肠切除术随机分为EN组23例和肠外营养(PN组)17例。结果 观察术后肛门排气排便时间，术后第7天尿中乳果糖(L)与甘露醇(M)的比值(L/M)、内毒素、免疫球蛋白A(IgA)指标变化，EN组术后排气排便时间比PN组明显缩短;术后第7天，两组尿中L/M、血浆内毒素均较术前增高，但PN组L/M、血浆内毒素均较EN组增高明显(P<0.01或P<0.05);两组IgA较术前均有所下降，但EN组下降幅度小于PN组(P<0.01)。结论 大手术后早期EN可明显加速术后的恢复及减少各种并发症。
【关键词】 手术后医护;肠道营养;肠道改变;消化系统外科手术
利用肠道自身生理功能的肠内营养(Enteral nutrition，EN)虽然早在20世纪70年代即引入我国，但由于认识上的局限性，一直发展缓慢，“只要肠道有功能，就应采用EN”的观点虽然早已被人们接受，但真正认识术后胃肠功能的变化，还是20世纪末期的事。1992年Baskin WN报道腹部外科手术后，胃的功能在术后1～2天恢复正常，大肠的功能于术后3～5天恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹手术后数小时即恢复。Braga M等测得标志胃肠动力恢复的胃肠移行运动复合波(MMC)在腹部中等手术后6h即可出现，为术后早期开始EN提供了理论依据，出现了开始于术后6～24h的“早期EN”概念，对术后早期EN的临床研究与探索的研究表明，术后早期EN在可行时提供营养支持方面完全可以取代肠外营养(Parenteral nutrition，PN)，对增强体质、提高免疫力、减少术后并发症、加速术后的恢复均取得明显效果。现分别从营养、免疫力、肠道屏障及通透性的改变、肠道功能恢复等多方面论述EN的优势。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集2005年1月～2009年1月于我科行胰十二指肠切除术40例，其中男28例，女12例，平均年龄65.5岁。随机分为EN组23例和PN组17例，营养组术中预置空肠营养管。
1.2 PN与EN方法
23例胰十二指肠切除术患者术中预置空肠营养管，于术后24h内开放营养管，进行早期EN支持。术后第1天经小肠营养管恒温、均匀泵入5%葡萄糖盐水250ml。术后第2、3天经小肠营养管滴入成品制剂或米汤牛奶500～1 000ml，量及浓度逐渐增加，如出现腹胀腹痛，暂停2～3h，能量不足部分由PN补足。
1.3 观察检测项目
术后观察患者的肛门排气、排便时间[1]以及测定反映肠黏膜屏障功能变化及肠黏膜通透性的指标，即尿中乳果糖(L)/甘露醇(M)及血浆中内毒素、免疫球蛋白A(IgA)指标的变化。
2 结果
2.1 两组患者术后肛门排气及排便时间比较
EN组肛门排气时间及排便时间均比PN组缩短(P<0.01)，见表1。表1 两组患者术后肛门排气排便时间比较(略)
2.2 两组术后第7天L/M、内毒素、IgA指标变化
术后第7天两组尿中L/M及血浆内毒素均比术前增高，但PN组比EN组增高明显;IgA水平有所下降，但PN组比EN组下降显著(P<0.01或P<0.05)，见表2。表2 两组手术前后L/M、内毒素及IgA检测结果比较(略)
3 讨论
EN组术后排气排便时间比肠外营养组明显缩短，考虑是由于食物刺激胃肠道激活了肠道神经内分泌免疫轴，促进肠道激素和胃激素的合成与释放，加速恢复胃肠分泌和蠕动功能的结果。肠黏膜通透性改变可准确反映肠黏膜损害[2]。测量乳果糖、甘露醇排泄率的比值、血清内毒素的变化均可反映肠黏膜通透性，可作为监测肠屏障功能的有效指标[3]。两组术前尿中L/M 、血浆内毒素差异均无显著性(P>0.05)，术后第7天，两组尿中L/M、血浆内毒素均较术前增高，但PN组L/M、血浆内毒素均较EN组增高明显(P<0.01);术前EN组及PN组IgA差异无显著性，两组患者术后第7天IgA较术前均有所下降，但EN组下降幅度小于PN组(P<0.01)。肠道是人体最大的免疫器官，体内60% IgA由肠黏膜分泌。当黏膜功能受损时，肠黏膜的分泌功能必将减弱，IgA分泌明显减少，导致全身免疫力下降，从而增加术后感染率。从表2结果显示，术后EN组IgA较PN组下降幅度小，提示EN直接刺激肠道、营养肠道，防止肠道废用性萎缩，促使肠道相关淋巴组织分泌免疫球蛋白，使机体的体液免疫得到保护，进而有利于保持肠道黏膜的免疫屏障[4]，提高全身免疫力，增强大手术后机体抵抗力，降低术后并发感染率，从而促进术后病情恢复。
综上所述，大手术后早期EN通过缩短肛门排气排便时间、促使肠道相关淋巴组织分泌免疫球蛋白、保持肠道黏膜的免疫屏障，可明显减少肠道细菌移位，并显著提高机体的免疫力，增强营养，从而减少术后感染、吻合口瘘、伤口裂开等并发症，加速术后的恢复，值得临床上推广。
【参考文献】
[1]龚龙波，夏红，吕孝鹏，等.贲门癌术后经鼻肠管肠内营养支持的临床应用[J].实用医学杂志，2008，24(21)：3701-3703.
[2]Wildhaber BE, Yang H, Spencer AU, et al. Lack of enteral nutrition-effects on the intestinal immune system [J]. Journal of Surgical Research,2005,123(1):8-16.
[3]蒋小华，李宁，刘放南，等.健康国人肠黏膜通透性的检测[J].肠外与肠内营养,2001,8(4):233.
[4]吴旭东，梁继刚，张虹，等.肠内营养对胃癌患者术后肠黏膜屏障功能的影响[J].中国医师进修杂志，2007,30(12):9.
