中低位直肠癌保肛手术

　　作者：季加孚 作者单位：北京肿瘤医院　北京大学临床肿瘤学院　胃肠外科　(北京　100036)

　　【关键词】 直肠肿瘤　手术治疗

　　1 手术原则

　　1.1 肿瘤手术的根治原则与生活质量 保肛手术的基本原则：根治性切除是前提，在此基础上注重生活质量。根治性切除是第一位, 不能因保肛手术而增加局部复发率。局部复发与手术切除是否达到根治性切除直接相关。在不损害根治原则的前提下，尽可能保留肛门以提高生活质量。直肠癌保肛术必须遵循：(1) 肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性, 以降低术后复发率, 提高5 年生存率。(2) 保留肛门的正常排便控制功能,以便提高患者生活质量。(3)正确合理地选择手术适应证, 保肛手术不能凭个人主观意愿, 必须重视客观依据，手术前必须对肿瘤的分期、肿瘤下缘与肛门括约肌的距离有准确地判断。

　　1.2 直肠全系膜切除(total mesorectal excision, TME)　Heald 等[1]在1982年首次提出了TME的概念, 现已被学术界广泛接受。TME原则是指在直视下于间隙内锐性分离直肠及系膜组织，将直肠及固有筋膜内的系膜组织完整切除。低位直肠癌目前公认的远侧切缘，认为2cm已经足够，但是对环周切缘重视不够，而TME技术是降低环周切缘阳性的重要技术。临床研究显示, TME术后局部复发率10%以下,明显低于传统手术技术的18%～30%。Heald等[2]报道TME术后5年、10年局部复发率仅分别为3%和5%, 无病生存率则分别高达80%和78%。目前, TME已被公认为直肠癌根治术的基本操作规范。美国NCCN“直肠癌诊治指南”将其列为外科手术的原则。

　　1.3 保留盆腔自主神经　排尿及性功能障碍是直肠癌根治术后的常见并发症,对患者的生活质量有明显影响,其主要原因是术中损伤了支配排尿和性功能的盆腔自主神经。术中若盆腔交感神经损伤,主要引起射精障碍;盆腔副交感神经损伤则引起排尿及勃起障碍,副交感神经在排尿与性功能方面的作用更为重要。

　　TME技术与保留盆腔自主神经并不矛盾，因为盆腔自主神经行走在系膜间隙外。除非肿瘤侵犯，切除神经属必要，或者在进行扩大淋巴结清扫时可能损伤盆腔自主神经。

　　经大量基础研究与临床研究证实, 直肠癌淋巴转移主要是向上方，少数高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞后,可以发生向下方和侧方转移, 而这种逆行扩散的范围是有限的。因此，如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清除术。

　　2 手术方式

　　直肠癌保肛手术主要有两大类:低位前切除术(low anterior resection, LAR) 和局部切除。其他的非主流手术方式有：各种经肛门拖出吻合术(Bacon、Parks)、经括约肌切除手术(Intersphincteric resection)等。在使用双吻合器技术的情况下，以上手术方式绝大多数可以被超低位前切除手术所替代。因此作者不推荐拖出吻合术式。

　　2.1 低位(或超低位)前切除术 肿瘤下缘与肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。研究表明，除少数高度恶性或已有广泛转移的病例外，直肠癌切除远侧肠管2cm与5cm者的术后局部复发率、生存率等均无明显差异。直肠癌远侧肠管切除的安全距离，在无牵拉状态下切除2cm已经足够。一般来讲，对距齿状线2cm或距肛缘4cm以上的肿瘤，未侵及肛门括约肌及肛提肌者均可行保肛手术。

　　双吻合技术在低位直肠癌的保肛手术中具有划时代的意义。低位直肠癌保肛手术采用传统的手工吻合困难很大，这也是国内保肛手术率参差不齐的重要原因。低位或超低位前切除手术推荐采用双吻合器技术。研究证实，低位、超低位前切除术与腹会阴联合切除术后的局部复发率和5年生存率比较，差异均无统计学意义[3]。由于保留了直肠末段黏膜的排便反射和正常的肛门括约肌功能，患者术后肛门功能良好，是目前最理想的低位保肛手术。

　　绝大多数患者使用的30或60mm直线型闭合器在盆底虽有困难，但只要有足够的耐心，完全可以做到效果满意。采用双吻合技术保肛应该没有困难。强生公司最近推出的弧形切割缝合器(CONTOURTM Curved Cutter Stapler)[4]，闭合切割可以一次完成，进一步降低了操作难度。

　　2.2　局部切除　直肠癌局部切除术具有手术创伤小、恢复快的特点, 在低位直肠癌中的应用有所增多, 不过手术范围小、只切除肿瘤和邻近有限的正常组织, 因此只被用于小部分病例。美国NCCN推荐以下情况适合于经肛门局部切除：肿瘤占据肠腔小于30%;直径小于3cm，切缘阴性(边距大于3mm)，活动不固定;距离肛门缘在8cm以内;T1期肿瘤。如果手术后标本进行病理检查发现存在以下问题：切缘阳性、有脉管浸润、分化不良、肿瘤浸润深度超过T2，则需要进行经腹手术。严格选择适应证是取得局部切除术成功的关键。

　　经肛门局部切除的手术方式主要有：经肛门局部切除手术和经肛内镜微创手术。其他手术方式如，经骶局部切除术、经括约肌切除术等在手术的根治性和肛门功能方面存在众多问题和争论，在这里不推荐进行此类手术。

　　经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM) 是Buess 等[5]在1983年首先倡导。原理与腹腔镜下手术基本相同, 利用内镜确认视野及二氧化碳气体确保足够的空间, 借助延长的器械进行手术操作。TEM 较传统手术方式进行局部切除的优势在于：可切除较大、较高位置的病变，显露好手术视野清晰，直视下缝合，对肛门功能影响小。

　　3 进展与展望

　　3.1 新辅助治疗提高保肛手术率 目前实体肿瘤治疗的一个趋势是将辅助治疗提到手术前进行，也就是新辅助治疗。对直肠癌而言，新辅助治疗可以缩小肿瘤并降期、降低局部复发率和增加保肛手术率，这已经得到广泛认可。通过新辅助治疗降低肿瘤的分期，提高了低位前切除手术成功率。在早期的术前放疗试验中发现, 短期的放疗可以降低术后局部复发率, 但对于手术保肛率没有明显的优势。后来的研究发现, 增加放疗强度、延长放疗时间和手术间隔可以达到肿瘤降期的目的, 并且提高手术保肛率。而新辅助放化疗可以进一步增加疗效，大约13%～20%的肿瘤达到病理上的完全反应[6]，因而可以显著提高保肛手术率。在美国NCCN“直肠癌诊治指南”中推荐T3N0或任何T1-2分期的患者，也就是说Ⅰ期和Ⅲ期或者都可以进行新辅助治疗。 3.2 “保肛”应成为直肠癌手术的“主流”　经过多年的研究和实践，低位直肠癌保肛手术不论在理论还是技术上都已成熟，保肛手术成为主要的手术方式。国外报道，70%~80%的中低位直肠癌病例可行保肛手术[7]。但目前国内部分外科医生对保肛手术的认识上存在偏差。一方面将术后复发归因于手术方式，认为腹会阴切除手术是低位直肠癌的根治手术方式。另一方面，忽略了患者的术后生活质量，因此在多数医院腹会阴切除手术居高不下。已有确切的证据表明，在合适的适应证和规范的手术操作下，保肛手术并不损害低位直肠癌的疗效。“保肛”应成为直肠癌手术的“主流”。

　　根治切除和生活质量并重是当前低位直肠癌手术的原则，基于我们对低位直肠癌临床病理特征研究的深入、手术技术的进步和手术器械的发展，保肛手术已经成为低位直肠癌的主流术式，通过新辅助治疗可以进一步提高保肛手术率。而且随着疗效更高药物或治疗方案的出现，将会有更多的病人受益。我们应该重视保肛的意义，把我国直肠癌治疗的总体水平提高到一个新水平。

　　【参考文献】

　　[1] Heald RJ， Husband EM， Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?[J]. Br J Surg， 1982，69(10):613-616.

　　[2] Heald RJ， Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet， 1986，1(8496):1479-1482.

　　[3] Balch GC，De Meo A， Guillem JG. Modern management of rectal cancer: a 2006 update[J].World J Gastroenterol，2006，12(20):3186-3195.

　　[4] Ishii Y， Hasegawa H， Nishibori H， Endo T， Kitajima M. The application of a new stapling device for open surgery (Contour Curved Cutter Stapler) in the laparoscopic resection of rectal cancer[J]. Surg Endosc，2006，20(8):1329-1331.

　　[5] Buess G， Thon J， Eitenmuller J， Schellong H， et al. The endoscopic multiple-diameter bougie-clinical results are after one year of application[J]. Endoscopy， 1983，15(6):337-341.

　　[6] Hartley A，Ho KF，McConkey C，et al.Pathological complete response following preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: analysis of phase II/III trials[J]. Br J Radiol，2005，78(934):934-938.

　　[7] McNamara DA， Parc R. Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer[J]. Cancer Control， 2003，10(3):212-218.