保留自主神经胃癌根治术的体会
发表时间：2010-10-19 浏览次数：408次
作者：陈书才 郉建廷 陈甡 毕冬松 靳祖涛 作者单位：1济南市历城中医医院 普外科 (山东 济南 250100) 2山东大学齐鲁医院 普外科 (山东 济南 250012)
【关键词】 胃肿瘤 胃癌 自主神经 手术
保留自主神经的胃癌根治术可减少术后胆石症及腹泻等并发症的发生率[1]。2003年2月~2005年2月，我们对30例I、II期胃癌实施保留自主神经的胃癌根治术，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择在我院收治的I、II期胃远侧部癌55例，年龄32~66岁，中位年龄48岁，男32例，女23例。随机分组。分为两组：A组30例，实施保留自主神经的胃癌根治术;B组25例，实施常规方法的胃癌根治术。
1.2 观察指标 术后12个月复查时问卷调查，比较手术前后腹泻次数,将每日大便次数>3次定为腹泻。将体质量恢复不足术前的95%定为体质量恢复不良[2]。
1.3 手术方法 B组应用常规胃癌根治术 。A组主要手术方法：(1)辨认位于左肝下面、走行于小网膜内的迷走神经肝支，通常有2～3束，确认最下的分支后，于其尾侧切断小网膜，保留肝支向食管胃接合部进行游离，切断迷走神经前干发出的胃支，廓清贲门右侧的淋巴结(图1)。
(2) 沿胰腺上缘横行切开胰腺被膜，寻找肝总动脉前面淋巴结与神经丛之间的剥离面，用8#导尿管将神经丛包绕的肝总动脉提起，自肝总动脉上缘开始淋巴结廓清，廓清第8a组及8b组淋巴结。同法廓清脾动脉周围的淋巴结及保留脾动脉周围的神经丛。
(3) 将胃远侧部向左前上掀起，显露胃胰皱襞，用米氏钳打开胃左动脉尾侧的薄的结缔组织，显露出胃左动脉，将其结扎切断。将胃向左下方牵引，于贲门后方将迷走神经后干用纱条轻轻向右侧牵引，沿后干向下触诊可感知迷走神经腹腔支，将其游离出并用牵引线 向右侧牵引，将胃左动脉的远断端结扎线向左侧牵引，以清楚显露来自后干的数条胃后支，将后支自分出部切断，并与淋巴脂肪等结缔组织一起整块切除(图2)。
1.4 统计学处理 所有数据经SPSS10.0统计软件处理，对数据进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后随访1年55例中有2例死于心肌梗死，A组4例淋巴结转移者未见复发。术后发生腹泻A组1例(3%)，B组7例(28%)，(χ2=4.838，P<0.05)。体重恢复不良A组14例(47%)，B组18例(72%)(χ2=3.60，P=0.06)。
3 讨论
常规胃癌根治术时，因在淋巴结廓清的同时切断了自主神经， 腹腔内脏器机能及消化道激素分泌动态异常，胆石症及腹泻的发生率均增加[2，3]。本观察术后近期结果显示常规手术者较保留神经者术后腹泻的发生率显著升高，体质量恢复较慢(但是P=0.06，考虑与样本量较小有关)。因为随访的时间短，尚没有观察到胆石症的发生情况。
迷走神经前干通常于食管胃接合部以上2~3cm处分出前胃支及肝支，肝支行于小网膜上部两层之间，直视下容易确认，保留肝支向贲门方向进行游离，切断胃支，显露食管的右侧，廓清第1组淋巴结[4]。依据解剖及病理研究，肝总动脉、胃左动脉、腹腔动脉等均被厚的内脏神经组织包被，其周围的淋巴结(第2站淋巴结)位于血管神经被膜的外侧，呈层状排列，所以保留神经的淋巴结廓清是可行的， 不会影响根治效果[2，5，6]。
迷走神经肝支于腹部食管的高度自前干分出，行于小网膜上部两层之间，由于靠近肝的这部分小网膜内没有脂肪，肝支并未被脂肪所掩盖，当把肝左叶向上牵拉，把胃向下牵拉而显露出小网膜时即可看见。如把肝的尾状叶向上牵拉，在肝尾状叶的暗色背景上即可清楚看见位于没有脂肪的小网膜内灰色不透明的肝支[7]。腹腔支于贲门后方自后干分出，走行有3种类型：A类为右横膈肌脚前面;B为横膈肌脚与胃左动脉之间;C为与胃左动脉伴行，A类及B类容易实施保留神经，C类保留神经困难[2]。将胃向左下方牵引，在贲门切迹处伸入手指钩绕食管，手指触摸可感知拉紧的似琴弦的迷走神经前、后干，找到后干用纱条轻轻将其向右侧牵引，沿后干向下触诊可感知腹腔支[2，7]。如为C类则将与胃左动脉缠绕的腹腔支分开，只结扎切断胃左动脉，以及于腹腔支与胃左动脉合流部的末梢处结扎切断胃左动脉[8]。腹腔神经丛发出的肝支缠绕肝总动脉及肝固有动脉到达肝门部，行于肝总动脉的头侧背侧，此为神经丛温存廓清层次的标示，用纱条将神经丛包绕的肝总动脉提起，向下方牵引可以确保良好的手术视野，使廓清容易[2]。同法保留脾动脉周围神经丛[8]。
保留自主神经的胃癌根治术主要针对于较早期胃癌而言，对进展期胃癌如强行保留神经可能影响手术的根治效果，因此要严格掌握手术适应症.术中尽可能减少出血，以免影响对神经的显露，在神经周围进行游离时勿使用高频电刀以免引起神经损伤。
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