重症急性胰腺炎48例临床分析
发表时间：2010-09-29 浏览次数：422次
作者：王宇龙 魏莉晶 作者单位：晋中市第二人民医院(030800)
【摘要】 目的：探讨48例重症急性胰腺炎病例非手术治疗和手术治疗的指征、措施及其效果。方法：回顾性分析48例重症急性胰腺炎病例的临床资料，并分组比较。结果：确诊病例48例，手术治疗组22例，4例手术后10 d内死亡，死于多器官功能衰竭。2例于术后1个月死亡，死于胰周感染及营养不良。非手术治疗组26例，死亡2人，均死于多器官功能衰竭。结论：重症急性胰腺炎(SAP)早期以非手术治疗为主。但是胆源性伴胆道梗阻或当经积极治疗而病情不断加重时，则需采取早期手术治疗。
【关键词】 胰腺炎 非手术 手术
重症急性胰腺炎(SAP)是外科常见的急腹症，来势较凶险，早期可表现为休克、多器官功能不全(MODS)严重者引起多器官衰竭(MOF)。由于近10余年来重症急性胰腺炎(SAP)对其发病机制及病理演变过程的进一步深入了解，影像学诊断技术的进步，监测手段、抗生素及新抑酶剂的发展，使SAP的治疗对策上有了概念的更新，已经初步形成了公认的较为规范化的治疗程序，SAP的治愈率也有了明显的提高。我院自1996年1月～2006年12月共收治重症急性胰腺炎(SAP)48例，报告如下。
1 临床资料
本组48例，男性31例，女性17例。年龄18岁～68岁。均依临床表现、血生化检查、腹穿液或CT检查确诊，全部病例符合SAP的临床诊断标准[2]。胆源性15例(其中伴胆道梗阻9例)，暴饮暴食12例，不明原因21例。发生胰周感染7例，多器官功能衰竭18 例。行手术治疗22例，其中胆源性伴胆道梗阻早期手术治疗8例，非胆源性发生多器官功能衰竭者行早期手术12例，发生胰周感染后期手术2例。非手术治疗26例。
2 结果
2.1 手术治疗组
9例胆源性伴胆道梗阻及2例胰周感染者一次性手术治愈。多器官功能衰竭者12例治愈，4例手术后10 d内死亡，死于多器官功能衰竭。2例于术后1个月死亡，死于胰周感染及营养不良。
2.2 非手术治疗组
死亡2人，分别于入院后5 d及7 d死亡，均死于多器官功能衰竭。治愈24例，包括5例胰周感染。
3 讨论
3.1 目前公认的重症急性胰腺炎(SAP)早期以非手术治疗为主[1]。但是，经积极治疗而病情仍不断加重时，则需采取早期手术治疗。我们对非胆源性的SAP及胆源性但不伴胆道梗阻的SAP采取了积极综合措施的非手术治疗。
3.1.1 禁食、禁饮、持续胃肠减压：食物促进胃十二指肠分泌，刺激胰腺外分泌增加，因而发病初期应完全禁食禁饮，待病情缓解后，方可适用少量米汤或者蔬菜汤，数日后再逐渐增加碳水化合物浓度及量，通常轻型可禁食4 d～5 d，重症则根据病情需要禁食2 W～3 W。持续胃肠减压则对减少胰腺分泌、缓解腹胀有一定作用，通常需要持续5 d～7 d。
3.1.2 积极抗休克、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡：AP又名“内科灼伤”，发病后大量体液渗至腹膜后间隙及腹腔内，同时频繁呕吐，肠麻痹，胃肠道内大量液体积聚，因而有效循环血量骤减。此时应根据抢救低血容量性休克的原则快速扩容，同时应及时补充血浆、全血、白蛋白等胶体溶液，并根据血电解质及酸碱度测定情况及时补充电解质及纠正酸碱平衡。早期治疗中，保证良好的循环机能非常重要，因循环衰竭常为早期死亡的重要原因，循环衰竭的抢救不力，常诱发随之而来的呼衰、肾衰、DIC甚至多器官衰竭。
3.1.3. 使用5-Fu、甲氰咪胍、生长抑素等抑制胃酸及胰液分泌：①5-Fu 1.5 g溶于5 g葡萄糖液500 mL静液，1次/d，用5 d～7 d。70年代开始应用AP的治疗，认为可以抑制胰蛋白酶的合成。我院临床亦证明可有助于血尿淀粉酶下降及症状的缓解。②甲氰咪胍或雷尼替丁可抑制胃酸的分泌，从而减少胰腺外分泌，明显优于阿托品或654-2的作用，由于后者导致口干及心率加快，目前已摒弃不用，甲氰咪胍尚有预防应激性溃疡发生的作用，因而我院目前常规应用1 W～2 W。③生长抑素(somatostatin)对SAP的治疗效果已经得到肯定，其作用机制包括：抑制抑酶分泌;刺激肝脏网状系统从而减少内毒素血症;抑制血小板活化因子释放;对胰腺的细胞有保护作用。
3.1.4 预防抗生素的使用：胰腺坏死后通常2 W～3 W发生感染，且多系肠道细菌通过病变的肠黏膜发生细菌易位所致，研究证明2、3代头孢及甲硝易于通过“血胰屏障”，在胰腺组织中达到较高浓度，因而可首选甲硝唑头孢唑肟，或头孢噻肟进行预防。一旦证实感染则可改用环丙沙星、氧氟沙星等。
3.1.5 中药辅助治疗：采用复方丹参注射液30 mL～40 mL静滴，3次/d;生脉注射液20 mL静滴，3次/d，可改善胰腺微循环。柴岑承气汤由胃管灌入导致泻下，对减轻腹胀及改善全身中毒症状有明显作用。
3.1.6 内镜鼻胆管引流(ENBD)：采用纤维十二指肠镜，将内径1 mm的塑料导管插入胆管内5 cm～10 cm，然后退出十二指肠，留置导管从外鼻道引出，从而达到引流胆汁的目的。此法可解除Oddi括约肌痉挛或狭窄，减少返流入胰管的胆汁，尚有可能推开嵌顿于共同通道的小结石，从而通畅胰液引流，可能对缓解SAP及预防AP加重有一定的价值。
3.1.7 重要脏器功能的监测：SAP应置于ICU中进行严密观察，一旦出现脏器功能不足应及时处理，早期应特别注意休克，DIC的防治，及时纠正缺氧及酸碱失衡，补充血容量。晚期应特别注意ARDS及肾衰的防治，必要时进行气管切开人工呼吸、血液透析等。
3.2 对有手术指征者应及时手术治疗
手术指征包括：①胆源性伴胆道梗阻的SAP，应及早手术。②非手术治疗无效的SAP，经24 h～48 h的非手术治疗仍不能控制病情，则应及时考虑手术治疗。③胰腺和胰周感染亦非手术的绝对指征，本组5例胰周感染经非手术治疗治愈。 对非手术治疗效果不理想，但病情相对稳定的胰腺和胰周感染者，最好3 W后待感染局限或脓肿形成再手术。若病情不能控制，则应及时手术。一味追求非手术治疗，则会导致那些需要手术的病例失去治愈机会[3]。若不准确把握手术时机，将会导致各种严重并发症的产生，甚至引起病人死亡。
【参考文献】
[1] 袁祖荣,陈尔真,瞿洪平,等.重症急性胰腺炎早期手术指征探讨.中国实用外科杂志,1999,19(9):538.
[2] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35(12):773.
[3] 张太平,赵玉沛,王 莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要.中华外科杂志,1999,37(3):149.
