腹股沟斜疝充填式无张力疝修补术
发表时间：2010-10-08 浏览次数：410次
作者：田伟 马振栋 作者单位：阳泉市阳煤集团总院(045000)
【摘要】目的：总结疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床经验。方法：回顾性分析186例腹股沟疝采用美国Bard公司的聚丙烯锥形充填物及成型补片行疝环充填式无张力疝修补术。结果：手术时间45 min～100 min，术后24 h～36 h均下床活动。3例术后伤口持续疼痛，16例切口轻度异物感，5例切口下血肿;7例阴囊积液。无切口感染及引起其他并发症或加重原有其他疾病，1例术后6个月复发。结论：疝环充填式无张力疝修补术具有符合人体生理解剖结构、术后疼痛轻、恢复快、并发症少和复发率低的优点。
【关键词】 腹股沟疝 无张力 手术
腹股沟疝是普外科最常见疾病之一。传统的腹股沟斜疝修补方法将有距离的来源不同的坚韧组织强行缝合,存在张力大、愈合差，术后牵扯感和疼痛，恢复时间长，而且术后复发率达5%～8%[1]。无张力疝修补术具有创伤小、疼痛轻、复发率低的优点，是疝外科的里程碑。充填式无张力疝修补术，自1989年美国的Rutkow医生首次实施这种手术至今，已在美国及欧洲国家广泛开展。1997年起逐步在国内推广，2001年我院开展此项手术至今已达186例。现结合文献分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组186例，3例为女性，余为男性。年龄29岁～85岁，其中复发疝16例，嵌顿疝6例，双侧疝25例。本组中的老年患者,并存有冠心病、肺源性心脏病、慢性支气管炎、高血压病、糖尿病、前列腺增生等合并症45例。
1.2 修补材料
本组选用美国Bard公司生产的meah-plug定型产品，包括一个锥形花朵状充填物和一个成型平片。所用材料为单纯聚丙烯编织物，具有良好的组织相容性，能在数分钟内与人体组织粘合固定，并促成大量成纤维细胞进入网片内增加局部的强度，无排异反应。
1.3 手术方法
选用硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时静脉镇痛。选择传统疝切口(4 cm～5 cm)，切开腹外斜肌腱膜后，剥离范围与补片相符，传统术式游离疝囊及精索，疝囊不大的直接将疝囊内翻经疝环还纳腹腔;疝囊过大者，于距疝颈部约5 cm处横断疝囊，近端连续贯穿缝扎，变大疝囊为小疝囊，然后将小疝囊推入疝环口，随将充填物填至疝环口，底部与疝环口齐平(以嘱病人咳嗽时充填物不弹出为度)，将充填物外瓣与疝环周围的腹横筋膜固定4针～6针。如疝环口过大超过4 cm可先将腹横筋膜缝合数针以缩小内环。再将补片平铺于精索后方并与四周腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带、联合腱固定6针～8针 (注意其上方环状缺损切勿缝合过紧卡压精索,注意将补片与陷窝韧带、耻骨结节筋膜缝合牢固)，缝合腹外斜肌腱膜重建外环，缝合皮下组织及皮肤，术后切口压沙袋12 h～24 h。
2 结果
采用连续硬膜外麻醉或联合麻醉，手术时间30 min～90 min,术后24 h～36 h均下床活动。183例切口无明显疼痛,仅个别患者需使用强痛定镇痛;3例术后伤口持续疼痛,对症治疗,1 W～2 W后缓解。 术后无明显发热;术中经联合麻醉患者需留置导尿管6 h～24 h。切口轻度异物感16例,持续3个～4个月，逐渐缓解。切口下血肿5例、阴囊积液7例经穿刺2次～3次后好转。无切口感染及引起其他并发症或加重原有其他疾病。1例术后6个月复发。
3 讨论
传统疝修补术复发率较高有多种原因，较为统一的看法是由于局部组织缝合张力大及不合理的将不同解剖层次的组织强行缝合所致[2]。不仅改变了组织结构，也破坏了原有的生理功能，术后并发症多，恢复较慢，复发率较高。疝环充填式无张力疝修补术，可以避免修补局部的高压，加强腹壁强度，消除缝合张力，修补更加牢固，符合生物学和生理学要求，明显减少局部疼痛，最大限度减少局部复发。尤其适合于中度腹压增高及腹股沟管后壁更为薄弱的病人。
本组病例术后出现尿潴留、阴囊积液等并发症，其发生率与文献报道[3]无明显差异。术后伤口持续疼痛，考虑网片与腱膜固定时误将网片缝合于神经丰富的耻骨结节、耻骨骨膜是局部疼痛的常见原因[4]。经一段时间对症及理疗后缓解。术后阴囊积液与切口下血肿主要为手术粗糙，止血不彻底，剥离面渗血所致。术后出现切口轻微异物感，考虑为锥状堵塞物底部高于腹横筋膜水平或充填物过大所致，未做处理3个～4个月症状消失。术后复发1例再次手术。
术中操作应注意：①操作轻柔，止血彻底，避免切口内积液，预防性应用抗生素。②锥状充填物要与疝环相适应，平片应平铺于精索后方，四周缝合确保加强牢固，补片裂口对缝时勿使精索受压。疝环口过大，可将内环口腹横筋膜缝合数针以缩小内环。③网片放置在精索后方腹膜与腹横筋膜间隙，内侧超过耻骨结节1 cm～2 cm，完全遮盖直疝三角，尤其耻骨结节骨缘处缝一针固定至关重要。④人工材料毕竟属异物，都有潜在排异反应和感染危险，尤其在合并糖尿病以及局部有潜在感染者不宜适用[5]。
对于无张力疝修补术后复发疝的再手术时，原有补片或网塞如已没有治疗作用,应考虑取出，但应注意分离时要防止因周围脏器与其粘连而损伤。正确选用补片及网塞的固定方法可减少术后复发。
【参考文献】
1] 华 蕾,韩 峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):84.
[2] 徐恩多.局部解剖学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1997：78～79.
[3] 李金茂.疝环充填式无张力疝修补术在复发性腹股沟疝中的应用[J].腹部外科,2006,19(1):43～44.
[4] 房仲平.371例老年腹股沟疝无张力修补术的临床经验[J].中华普通外科杂志,2003,18(9):546～547.
[5] 吴在德.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004：414.
