辨证分型治疗39例慢性肾小球肾炎CKD3期的临床分析

　　作者：王永钧,殷佳珍　　作者单位：浙江中医药大学附属广兴医院(杭州市中医院) 杭州 310007

　　【摘要】目的探讨慢性肾小球肾炎CGNCKD3期患者有效治疗途径。[方法]对对39例CGNCKD3期患者采用饮食营养、西药治疗(包括降压、调脂等)结合中医辨证论治。[结果]39例患者治后不仅能改善症状与证候，减少尿蛋白及尿红细胞，降低Scr，且治疗1年后，患者的GFR较治前有明显升高，差异有统计学意义。[结论]采用中西医结合的个体化治疗，逆转部分慢性肾小球肾炎CGNCKD3期患者的病情。

　　【关键词】 肾小球肾炎;辨证分型;CGNCKD3

　　Clinical Analysis on 39 Cases of Chronic Glomerulonephritis(CGN) of CKD Phase3 Wang Yongjun, Yin Guizhen 　Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou(310007)　　Abstract: [Objective] To determine effective method for CGNCKD3 patients.[Method] Apply diet nutrition, western medicine(reducing pressure and adjusting lipid) combined with TCM treatment based on differentiation to 39 cases of patients.[Result] The patients were not only relieved of symptoms and signs, reduced urinary protein, red cells and Scr, but also raised GFR obviously after treatment, with statistical difference.[Conclusion] The individualized treatment of combining TCM with WM can partly reverse CGNCKD3 patients symptoms.　　

        Key words: glomerulonephritis;differentiation types;CGNCKD3 　　

        慢性肾小球肾炎(CGN)是我国最常见的慢性肾脏病(CKD)，又是导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。张路霞等对北京石景山地区40岁以上一组人群的流行病学调查，CKD的发病率为9.4%，而病人知晓率仅7.3%[1]。可见延误诊治的最佳时机是制约临床疗效的重要因素之一。其实CGN虽然治疗难度较大，但却是可以治疗的，关键在于早期诊治。本文报告我科对39例CGNCKD3期患者的中西医结合诊疗结果，以资交流。1 临床资料　　1.1 一般资料 39例均为我院肾内科住院后继续在肾科门诊治疗和随访的病员，其中男性20例，女性19例;年龄22～68岁(43.39±9.66)岁;>45岁者16例;病程3个月至14年(3.07±4.92)年。所有病例临床诊断均为CGN，并排除各种继发性肾损害，如狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎、高血压肾损害等。肾功能检查血肌酐(Scr)<265.2umol/L，肾小球滤过率(GFR，MDRD公式计算)30～59ml/min/1.73m2。

　　1.2 实验室检测 治前尿蛋白定量(0.80±0.65g)/24h，尿红细胞(15.33±14.33)/HP(半定量法，“+”=10/HP);Scr(159.95±33.46)μmol/L，其中(112～133)μmol/L者8例(5例女性)，135.6～256umol/L者31例(正常参考值44～133μmol/L)，血尿素氮(BUN)(10.2±2.78)mmol/L;血尿酸(UA)(484.12±163.70)μmol/L，血白蛋白(ALB)(40.29±5.11)g/L，血色素(Hb)(118.32±16.60)g/L，GFR(41.07±7.95)ml/min/1.73m2。

　　1.3 肾病理观察 有21例进行肾活检，其中肾病理诊断为IgA肾病15例，系膜增生性肾炎2例，局灶节段性肾小球硬化症1例，硬化性肾炎3例。其肾病理改变均以慢性化为主，如肾小球球性硬化(其中15例患者的球性硬化小球占标本肾小球的50%以上)、节段硬化、胞外基质积聚、球囊粘连、间质纤维化和小管萎缩等，但部分病例的病理改变在慢性化基础上，仍存在不同程度的细胞增生、间质炎细胞浸润、节段性小新月体等活动性改变。

　　1.4 中医辨证与证候分布 (1)辨证依据：肾气阴(血)两虚证：主症微量泡沫尿(尿蛋白定量<1.0g/24h，或兼见尿多形性红细胞)。次症：①腰酸乏力，②气短懒言，③易感冒，④夜尿增多，⑤自汗或盗汗，⑥手足心热，⑦目晴干涩，⑧咽干咽痛。舌脉：脉细或细数，舌红、或淡红，舌体胖、或边有齿痕，苔薄。证候确诊需符合主症，并加次症①～⑧中1项。肾络瘀痹证：主症：持续性血尿(含镜下多形性尿红细胞)。次症：①腰痛、痛处固定，②久病(病程≥3个月)，③舌下脉络瘀滞，④皮肤有瘀点、瘀斑，⑤肢体麻木，⑥肌肤甲错。舌脉：脉细或涩，舌偏紫暗、或有瘀点、瘀斑。证候确立需符合主症，并加次症①～⑥中1项。风湿扰肾证：主症：尿多泡沫(尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性红细胞尿)。次症：①水肿，②腰困、重、痛，③头身、肌肉、肢节酸楚，④皮肤瘙痒，⑤恶风。舌脉：脉细滑、或弦，舌苔薄腻。证候确立需符合主症，并加次症①～⑤中1项。(2)症状与证候分布：症状按出现频率，有尿泡沫增多，腰酸乏力，尿血(含显微镜下多形性红细胞尿)，浮肿，易感冒，咽干不适等。辨证可见单一证候15例(肾气阴两虚证10例，肾络瘀痹证2例，风湿扰肾证3例)。但部分患者在确立某一证候基础上，尚兼挟另一证候的一项以上次症，如肾气阴两虚证兼挟肾络瘀痹次症者5例，兼挟风湿内扰次症者16例，肾络瘀痹证兼挟风湿内扰次症者3例。

　　2 治疗方法

　　2.1 饮食营养 在肾病营养门诊医护人员的具体指导下，采用低蛋白饮食，蛋白摄入量0.6～0.8g/(kg•d)，按个体化原则，重视热量补充，并加用复方α酮酸(开同)。

　　2.2 对症及西药治疗 包括降压、调脂等。并根据临床及肾病理所见，对在慢性化基础上存在活动性炎症的患者，加用小剂量糖皮质激素或免疫抑制剂(6例患者加用强的松片15～30mg/d，12例患者联用强的松片15～30mg/d与骁悉1.0g/d)，有38例应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

　　2.3 辨证论治 (1)肾气阴(血)两虚证：处方予：生黄芪、淮山药、女贞子、旱莲草、金樱子、当归、干地黄、杭白芍、川芎。(2)肾络瘀痹证：处方予：积雪草、桃仁、制军、生黄芪、当归、川芎、赤芍、地龙、大蓟、小蓟，另以三七总苷片(血塞通片)吞服。(3)风湿扰肾证：处方予：汉防己、生黄芪、炒白术、茯苓、薏苡仁、当归、积雪草、桃仁、制军，另以雷公藤多甙片30～60mg/d(分3次于饭后吞服)。以上雷公藤多甙片均为成人用量，1～2个月后改间歇疗法，服2周，停2周，一般总疗程不超过6个月。用药前及之后每2周查血常规、肝功能、观察月经周期等性腺变化，若发生血白细胞减少，肝酶增高及性腺抑制时应及时停药，并作相应处理。若兼挟有另一证候的次症时，则以主要证候的处方为基础，酌加相兼证的用药。

　　2.4 观察方法及疗效评定 (1)观察方法：39例均按上述方案治疗，3个月为1疗程，连续治疗4个疗程(1年)，对有效病例需继续随访，在随访过程中出现病情波动，可予继续治疗。观察指标主要有症状、体征、证候积分值、尿常规、Scr、Bun、UA、Alb、Hb、GFR。其中证候积分采用半定量法，即以患者症状按程度分轻中重3级，凡主症则分别记2、4、6分，每项次症记1、2、3分(肾络瘀痹证的“久病”仅作辨正依据，不记分)，症状记分叠加，则为证候积分。证候积分的疗效率=(治前积分值-治后积分值)/治前积分值×100%。(2)证候疗效判定标准：证候积分值较治前下降幅度≥70%为显效;下降幅度30%～69%为有效;下降幅度≤29%为无效。(3)临床疗效评定标准：显效：症状、体征基本消失，蛋白定量<0.4g/24h(或较治前下降≥75%)，GFR高于治前之基础值;有效：症状、体征显著改善，尿蛋白定量较治前下降≥50%，GFR保持稳定(波动≤5%)。无效：未达上述标准者。

　　2.5 统计方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料用t检验;计数资料用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。

　　3 结果

　　3.1 证候积分值及其疗效 39例患者治后证候疗效判定为显效30例(76.92%)，有效9例(23.08%)。其证候积分值治前后比较,详见表1。

　　表1 39例CGNCKD3期患者治前后的证候积分(略)

　　治前后比较,△P<0.01

　　3.2 实验室检测指标 (1)2.1.尿蛋白及尿红细胞：治前尿蛋白增高者14例，尿红细胞增多者10例，尿蛋白及尿红细胞均增高者15例，治后尿检均有改善，且随着疗程的延长，其尿检异常的改善能获得更佳的稳定见表2。(2)2Scr、Bun、UA、Alb、Hb治前后变化：从治后3个月开始，Scr已有下降，与治前比较差异有统计学意义(P<0.01)。至6月时大多数病例已恢复至正常参数值内，治疗9～12个月仍有进一步下降趋势,见表3。(3)肾小球滤过率：治后3个月开始，GFR逐步上升，以后每3个月复查，呈持续稳定状态。其中15例肾小球球性硬化比例>50%的患者及16例年龄>45岁的患者，治后GFR亦获显著改变，见表4。

　　表2 39例CGNCKD3期患者治前后尿检变化(略)

　　治前后比较,△P<0.05,△△P<0.01

　　表3 39例CGNCKD3期患者治前后的相关血液检测(略)

　　治前后比较，△△P<0.01

　　表4 治前后肾小球滤过率改变(MDRD法)(略)

　　治前后比较，△P<0.05,△△P<0.01

　　39例患者中有11例(28.20%)经1年治疗，GFR由中度下降转为轻度下降，CKD分期由3期逆转至2期。根据临床疗效评定标准，39例患者治后显效34例(87.18%)，有效1例(2.56%)，无效4例(10.26%);35例临床显效、有效患者有27例治后随访2～5年，8例随访6～10年，其中34例患者的肾功能稳定(GFR上下波动≤5%)，仅1例于显效后5年，因呼吸道感染、发热致病情进展，发生血肌酐倍增。

　　4 讨论

　　4.1 CGNCKD3期是非替代治疗的关键时机 根据K/DOQI的建议：CKD分期是以GFR降低的水平作标尺的，因为它的变化是肾衰竭发生时间的强预测因素，也是慢性肾脏病发生并发症的强预测因素，当GFR达到中度下降时(CKD3期：GFR30～59ml/min/1.73m2)，其诊疗计划，除包括CKD1～2期采取的各种措施(1期：诊断和治疗，合并症的治疗，延缓肾病的进展，控制心血管疾病(CVD)发生的危险因素;2期：估计肾病进展的快慢)外，尚需评估和治疗并发症。若进一步发展至CKD4期，GFR重度下降至15～29ml/min/1.73m2，则需采取措施为肾脏替代治疗进行准备[2]，因此时患者的肾功能减损速度已显著加快，非替代治疗往往很难遏制病情的进展。众所周知，肾替代治疗虽然能延续肾衰竭患者的生命，但其昂贵的经济负担，会使患者、家庭及社会难以承受，何况即便接受肾替代治疗，其病死率仍达21%～23%[3]，且其并发症亦是影响患者生命质量，增加住院率、致残率和病死率的主要因素，所以CKD3期是延缓、稳定或争取逆转患者病情的关键时机，因为它留给我们继续使用非替代治疗的时间和空间都已十分有限，全力阻遏GFR的继续下滑，这亦是本文对CKD3期的患者采取中西医药综合治疗的积极措施而未予设置对照组的原委之一。

　　4.2 CKD3期的治疗，除低蛋白饮食与口服复方α酮酸片等饮食营养治疗外，现时都主张应用ACEI和/或ARB，因为ACEI/ARB能降低血压，改善肾小球三高状态，减少蛋白尿，抗肾纤维化，从而延缓慢性肾病患者肾功能恶化的进程，ACEI虽然能延缓慢性肾病患者的肾功能恶化进程，但仍难以阻止或逆转其逐步下滑的趋势[45]。本文采用治疗前后自身对比的临床观察方法，结果显示中西医结合治疗CGNCKD3期患者，不仅能改善症状与证候，减少尿蛋白及尿红细胞，降低Scr，且治疗 1年后，患者的GFR较治前有明显升高，差异有统计学意义。在39例中有11例患者的CKD分期，从治前的3期逆转为2期，说明CGNCKD3期患者，对其肾功能减损，不仅应于保护，以延缓其发展的进程，且有理由持更为积极的态度，力争经过中西医结合的个体化治疗，逆转部分患者的病情。

　　4.3 联合用药，是提高疗效的重要举措 CGN是一组病因尚未完全明确，发病机制有多因素参与，且治疗难度较大的慢性进展性疾病，不仅CGN的不同患者，临床表现不尽相同，即便同一患者的肾病理损害，其累及小球、小管间质、血管的程度亦非一致，其病理改变既有慢性化病变的基础，又可伴有不同程度活动性病变;中医证候有虚、瘀、风湿的不同，更多的则是不同组合的虚实夹杂证候。这种多样性的特点决定治疗方案的选择，必须符合个体化原则，并采用多环节、多靶点的联合干预方案，方能更好地提高疗效。

　　【参考文献】

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