腹股沟疝修补术的回顾与进展

腹股沟疝修补术的回顾与进展作者：李光新　于振海    作者单位：山东大学附属千佛山医院　普外中心　（山东　济南　250014）    【摘要】  腹股沟疝是临床常见病与多发病，外科手术是目前治愈腹股沟疝的唯一有效方法。自从Bassini首创疝修补术以来已有110余年历史。1989年美国外科医生Lichtenstein 使用1个Marlex补片缝合于腹股沟管后壁，替代传统的组织缝合，开创了无张力疝修补术的时代。近20年来，无张力修补术因手术指征宽、术后疼痛轻、恢复快、复发率低的优势被广泛接受和应用。腹腔镜技术在腹股沟疝治疗中的应用逐年增多。无张力疝修补手术方式的革新，各种新型材料的研发及应用，使腹股沟疝的手术治疗更趋于完善。    【关键词】  疝，腹股沟·无张力修补术    腹股沟疝修补术是普外科最常见的手术之一，自意大利医师Bassini首创疝修补术以来，至今已有110余年历史。1989年美国外科医师Lichtenstein［1］在《美国外科杂志》上提出了无张力疝修补手术（tension-free hernia repair）的概念，标志着无张力疝修补时代的来临。1　腹股沟疝修补术的历史回顾　　组织对组织修补技术的发展历史可上溯到1804年，Cooper确认了腹横筋膜组织，认为该层筋膜不同于腹膜，是腹壁阻挡疝膨出的主要屏障［2］。腹股沟疝修补术正是基于这一认识。Bassini（1887）、Halsted（1889）、Furguson（1890）和McVay（1948）等均为疝外科的建立和发展作出了巨大贡献，但其术式也存在诸多不足：1）都是用患者已有缺陷的邻近组织进行修复；2）将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则；3）肌腱与腹股沟韧带两种不同组织的缝合，不易真正的愈合。因此，传统的组织修补术存在一定的复发率。文献报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率为7%～12%［3］。2　无张力疝修补时代的来临　　1959年Usher等[4]用Marlex补片修补腹股沟疝，是在传统有张力修补基础上加用补片。虽然不能算是真正的无张力修补，但提出的借助外物来加强腹股沟区腹壁的观念为无张力疝修补的发展奠定了基础。1989年Lichtenstein［1］将1个片状Marlex补片缝合于腹股沟管后壁，替代传统的张力缝合，称之为Lichtenstein修补术，开创了无张力疝修补术时代。无张力修补腹股沟疝具有术后疼痛轻，恢复快，手术指征宽，复发率低等优点。1993年全竹富、黎介寿教授首先在国内较全面地介绍了这一概念和手术方法。1997年9月我国开展了首例疝环充填式无张力疝修补术［5］。现在各种无张力疝修补术在全国广泛开展［6］。综合目前文献报道，初发疝修补术后复发率低于1%，复发疝低于2%。3　麻醉方式的选择　　腹股沟疝修补术一般可选用全身麻醉、脊椎麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。黄美近［7］回顾性分析357例无张力疝修补术认为，局部麻醉下施行无张力疝修补术具有安全、快捷、疼痛耐受良好等优点，能明显降低手术并发症发生率、减少住院时间和费用，尤其适合老年人及合并慢性疾患的腹股沟疝患者。4　手术方式的选择　　腹股沟疝无张力修补术的手术方式多达几十种，目前临床上运用较多的主要有开放式无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术两类。　　4.1　开放式无张力疝修补术　　　Lichtenstein修补术通过游离精索，缝合生物材料平片至联合腱和腹股沟韧带来加强后壁。疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow术式）通过在疝环处置入网塞，填补增大的内环，并将生物材料平片置于精索后来加强后壁。普里灵（prolene hernia system，PHS）修补术使用两层网片，下层补片通过内环或腹横筋膜置入，固定在腹膜前间隙，覆盖整个耻骨肌孔（myopectineal orifice，MPO），又称为Gilbert术式。Adamonis［8］的前瞻性随机对照临床试验表明，Lichtenstein修补术与疝环充填式无张力疝修补术相比，手术时间、术后疼痛、早期并发症发生率、复发率差异均无统计学意义，且在中、小疝修补术中的效果相同，但前者较后者手术操作简单、安全，故推荐在中、小疝修补中常规采用Lichtenstein修补术。　　4.2　腹腔镜疝修补术　　　1982年Ger实施了世界上第1例腹腔镜疝修补术，该术式现已广泛开展，分为经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal patch repair，TAPP）、完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal repair，TEP）和腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。TAPP及TEP成功与否取决于能否将网片固定到那些被开放手术所利用的解剖结构上，如腹横肌腱膜弓、耻骨结节、耻骨梳韧带和髂耻束。腹腔镜腹股沟疝修补术具有疼痛轻、切口小、恢复活动早等优点，但存在需全身麻醉、费用偏高和手术者的学习曲线较长等缺点，目前双侧疝和复发疝才考虑使用腹腔镜修补［9］。5　材料学进展　　二战后法国的Aquaviva以尼龙作为修补材料，1958年美国的Usher和Koontz开始应用聚丙烯材料［4］。1962年法国的Stoppa和Rivers应用聚酯材料［10］。1968年出现了聚四氟乙烯（PTFE）材料。如今脱细胞基质生物学材料已研制成功。目前临床上运用的补片由不吸收的膨化聚丙烯编织而成，生物相容性好。但异物置入体内产生的问题仍令人困扰。补片固定不当引起的相关并发症依然不容忽视，如补片皱缩引起疼痛、补片移位导致肠梗阻、固定补片时伤及神经导致术后长期疼痛、补片固定不当导致疝复发等［11］。　　质量轻、网孔大和良好的延展性是当前疝修补材料发展的趋势［12］。自然生物制品如脱细胞后的组织基质材料（acellular tissue matrix, ACTM）的面世，意味着修补材料转向可吸收的生物材料，其结构和功能越来越符合生理需要。6　结语　　虽然腹股沟疝修补手术方式不断发展，修补材料不断更新，但手术基点始终是腹横筋膜的病理改变。无论Bassini手术或Shouldice修补术都强调要切开腹横筋膜，进行“三层结构与腹股沟韧带缝合”或“四层缝合修补”；而无张力腹股沟疝修补手术实际是把补片置入到腹横筋膜前（如Lichtenstein手术）或腹横筋膜后（如Stoppa手术），或前后都置入（如PHS手术、Hernia mesh手术），从而修建一个人工的腹横筋膜。把“腹股沟疝腹膜前修补术”单独分类也是强调了这点。因此，作为修补技术，无论是开放手术或腔镜手术，使用补片或使用自体组织，均在加强腹横筋膜上做文章。正如原世界外科学会主席、著名疝外科学家Nyhus所说：迄今为止，没有一种疝修补术是完美的，尚无金标准手术［2］。【参考文献】  　[1] Lichtenstein. The tension-free hernioplasty[J]. Am J Surg, 1989,157（2）:199-193.　　[2] 马颂章.腹股沟疝修补的现况和展望[J].外科理论与实践，2005，10（2）：109-110.[3] 吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：65.　　[4] Usher FC, Fries JG, Ochsner CL, et al. Marlex mesh:a new plastic mesh for replacing tissue defects[J]. Arch Surg, 1959,78（1）:138-145.　　[5] 骆衍新，黄奕华.无张力疝修补技术进展[J].中国实用外科杂志，2008，28（4）：295-296.　　[6] 任峰，周建平，刘栋才.单切口后路双侧腹股沟疝无张力网片修补术的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2007，10（2）：179-180.　　[7] 黄美近.局部麻醉施行无张力疝修补术（附357例报告）[J].中国现代手术学杂志， 2005，9（3）：202－203.　　[8] Adamonis. Is there a need for a mesh plug in inguinal hernia repair? Randomized, prospective study of the use of Hertra1 mesh compared to Per Fix Plug[J]. Hernia, 2006,10（3）:223－228.　　[9] 马颂章.疝和腹壁外科疾病治疗中的几点建议[J].临床外科杂志，2008，16（1）：28-30.　　[10] DeBord JR. The historical development of prosthetics in hernian surgery[J]. Surg Clin North Am, 1998,78（6）:973-1006.　　[11] 中华医学会外科学分会外科手术学学组.疝外科缝合技术和缝合材料选择专家共识（2008）[J].中国实用外科杂志，2008，28（10）：821-823.　　[12] 马颂章.疝和腹壁外科的现状和疝材料学的进展[J].中国微创外科杂志，2007，12（7）：115-1117.