腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎临床分析

腹腔镜胆囊切除治疗结石嵌顿性胆囊炎临床分析作者：王栋亭　王方红　黄先龙　刘欣    作者单位：湖南省华容县人民医院　普外科　（湖南　岳阳　414200）    【关键词】  结石嵌顿性胆囊炎·胆囊切除术，腹腔镜    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊结石、胆囊炎的首选术式［1］。随着操作技术水平的提高，临床经验的不断增加，LC的适应证逐步扩大，许多过去被认为是LC的相对禁忌证甚至绝对禁忌证的病例，也逐步施行了LC。我院2004年3月—2009年2月共对160例结石嵌顿性胆囊炎患者施行了LC，就LC手术成功率及相关手术技巧讨论如下。1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　本组160例中男73例，女87例；年龄19～73岁，平均年龄52.6岁。手术前均有典型的急性胆囊炎表现，发作时间1～14 d。入院后实验室检查示WBC及中性粒细胞增高；体征表现以剑突下、右上腹压痛显著且伴有反跳痛。手术前均经B超和（或）CT提示胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊积液或积脓、胆囊结石嵌顿。术中证实胆囊颈部结石嵌顿110例，胆囊管结石嵌顿50例。　　1.2　手术方法　　　采用全身麻醉，患者取头高脚低左侧卧位，采用常规三孔法或四孔法操作。Veress针建立气腹置入套管后，插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角粘连程度、胆囊结石嵌顿部位，经初步判定可施行LC时试行分离粘连并显露Calot三角。术中见胆囊肿大、张力高、抓持困难者，先用电钩切开胆囊壁，吸引器置入胆囊吸尽胆囊内积液，减轻胆囊张力。术中采取顺行、逆行或顺、逆结合行胆囊全部或大部分切除。腹腔胆汁污染重或胆囊床有少量渗血以及胆囊周围炎症渗出者经腹侧孔放置乳胶引流管于Ｗinslow孔附近。2　结果　　本组160例中145例成功行LC，成功率90.6%。术中见所有胆囊肿大，小网膜严重水肿，胆囊结石嵌顿。手术时间50～130 min，术后12～24 h下床活动，术后引流20～80 mL/d，引流管留置24～72 h，术后住院时间4～7 d。15例中转开腹，其中10例Calot三角粘连严重，无法解剖，3例形成Mirizzi综合征，1例胆囊底部与结肠形成内瘘，1例胆囊壶腹部与十二指肠球部形成内瘘。全组病例无术后出血、胆管或肠管损伤等并发症发生，均治愈出院。术后随访6～12个月，未发现与手术相关并发症。3　讨论　　LC开展初期，易致胆管损伤，术中出血、中转开腹率及并发症发生率高，胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎是LC的相对禁忌证［2-3］。也有学者认为，在无明显手术禁忌证的情况下，发病早期（15 d以内）行LC是可行且较安全的［4］。　　3.1　手术时机的选择　　　术中发现，发病72 h内的患者行LC，组织粘连疏松，容易剥离，Calot三角解剖关系较清晰，仅表现为组织水肿；发病3～14 d的患者行LC，胆囊周围粘连逐渐致密，分离时无法推开组织，剥离困难，Calot三角组织纤维化，解剖关系难辨，分离时出血多，视野不清晰，易误伤胆管。但鉴于实际情况，患者很难在发病后72 h内赶到医院行LC，笔者认为，术前应充分了解病情，尽量在术前行B超检查明确胆囊病变的程度，结石形态、大小和分布，胆囊壁的厚度，胆总管有无扩张等，这对预测手术难度并根据术中情况选择适合的术式极其重要［5］。另有学者认为，在发病72 h内LC手术难度相对于72 h后有所下降，但是中转率没有明显区别，关键在于胆囊三角区解剖是否清晰，是否存在致密粘连，只要Calot三角区解剖结构清晰，有一定经验的外科医师运用适当的手术技巧仍可顺利完成手术［6］。　　3.2　分离前穿刺减压　  胆囊结石嵌顿常伴胆囊肿胀，影响牵引，抓持困难，术中先用电钩切开胆囊壁，吸引器置入胆囊吸尽胆囊内积液，减轻胆囊张力，为手术操作打下基础。减压后须弄清胆囊颈部与邻近组织的关系，注意胆道系统解剖变异，切忌强行分离。　　3.3　手术中粘连的处理　　　急性嵌顿表现为胆囊高度炎性充血、水肿、张力高，胆囊壁增厚明显，大网膜包裹。用分离钳或电钩钝性推撕结合，一般可顺利分离粘连。手术难易度与结石梗阻的部位有关，结石梗阻部位越靠近胆总管，胆囊周围的炎症范围越大，粘连越明显，分离的胆囊管越短，手术越困难，损伤胆管的概率越高。结石嵌顿在Hartmann袋内或胆囊颈部，胆囊管多无炎症或炎症很轻，只要沿着胆囊壁和嵌顿的结石进行分离，多可分出可施夹的胆囊管和胆囊动脉，依具体情况顺行切除胆囊，或采用部分顺逆结合法［7］，逐步小心分离、电灼，待确认胆囊管后，上钛夹，切除胆囊。胆囊三角无法暴露、呈冷冻样改变，于胆囊颈部横行切开胆囊，由胆囊内确定外部操作平面，于颈部找到胆囊管开口。嵌顿在胆囊管内的结石多是小结石，可用分离钳将结石挤到胆囊内，如不易挤到胆囊内，则可在靠近胆总管侧的胆囊管用2个钛夹切断，胆囊侧胆管因有结石梗阻不会漏出胆汁。　　3.4　术中胆囊三角的处理　　　术中分离暴露胆囊三角时需抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹膨隆，标志更为明显，然后将其向右侧牵拉，展开胆囊三角，观察解剖标志，了解肝总管及胆总管情况，解剖胆囊三角，确认胆囊壶腹、胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉。正确处理胆囊管和胆囊动脉的关系，是预防LC后严重并发症的关键。由于腹腔镜有独特的观察视角，易因胆囊三角区自身的病理及生理遮挡造成视野混淆，可视面积减少，导致肝总管及胆囊管的损伤［8］。游离胆囊三角时，紧沿三角的外侧缘，即紧靠胆囊壁进行分离，可以减少副损伤的发生［9-10］。结石嵌顿时，胆囊动脉可能与胆囊管紧密粘连，此时可将二者同时分出，一并钳夹、切断。胆囊动脉解剖和离断的原则是紧贴胆囊壁或胆囊颈部，以免损伤异位起始的肝右动脉。　　3.5　术中顺、逆结合切除胆囊　　　顺逆结合切除胆囊可防止胆囊管变异和胆囊管、胆总管、肝总管三管关系不清时可能造成的副损伤。尽可能钝性分离胆囊动脉后，游离胆囊管，为防止胆囊内结石进入胆总管可用丝线结扎胆囊管而不切断。利用电钩紧贴胆囊壁逆行将胆囊自胆囊床剥离至壶腹部，然后胆囊多角度牵拉，配合镜头确定胆囊三角区解剖结构或逆行胆囊管结扎线处，再次辨认胆囊管。即便误扎了胆总管或右肝管，也可采取补救措施，不至于造成严重的胆管损伤［11］。如不能预先结扎胆囊管，可采取腹腔镜逆行胆囊切除法。因此，手术中顺逆结合切除胆囊对胆囊三角严重粘连、胆囊颈部结石嵌顿、三管分辨不清病例，有独到的防止肝外胆管损伤的作用，可明显降低术后出血、胆瘘等并发症的发生率。对术中胆床剥离困难的，解剖层次不易寻找、容易剥破，甚至深入肝实质导致肝脏出血者，在清晰处理胆囊管及胆囊动脉后，可选择胆囊大部切除，既快又安全，残余胆囊黏膜电凝处理［12］。　　3.6　手术中转开腹的时机　　　中转开腹不意味着LC失败，要克服盲目自信和过分追求低中转率。若发生以下情况应及时中转开腹，保证手术安全。如术中大出血（如胆囊动脉断裂）、重要脏器损伤；Calot三角解剖结构显示严重不清，无法辨认解剖关系，呈冷冻样粘连、无法分离；胆肠内瘘及可疑胆管损伤、无法辨认解剖关系，均应及时中转开腹。本组15例中转开腹，其中10例Calot三角粘连严重，无法解剖，3例形成Mirizzi综合征，1例胆囊底部与结肠形成内瘘，1例胆囊壶腹部与十二指肠球部形成内瘘，手术中转开腹避免了并发症的发生。　　3.7　腹腔引流管的放置　　　胆囊结石嵌顿后Calot三角存在不同程度的炎症水肿，术中分离时出血多，胆囊分破、胆囊减压均可致胆液污染腹腔，并且术后创面渗血、渗液较多，在Winslow孔处留置负压引流管，有利于减少腹腔积液、残余脓肿感染；有利于及时发现和判断有无胆瘘、出血等并发症的发生及严重程度，并作出正确处理。本组病例均放置腹腔引流管，获得较好效果。【参考文献】　　[1] 叶永强，陈贝健，王戈，等.腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会（附647例报道）[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：363-364.　　[2] 王秋生.LC胆管损伤的发生与防范[J].中华消化外科杂志，2008，7（1）：78-80.　　[3] 高荣军.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁瘘及胆管损伤临床分析[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：359-360.　　[4] 汤庆峰，戴德祥，王绍勇.腹腔镜手术治疗嵌顿性胆囊结石的经验[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（4）：401-402.　　[5] 谢敖文，曹文声，吴新军，等.胆囊颈管部结石嵌顿腹腔镜胆囊切除手术治疗的研究[J].中国内镜杂志，2005，11（1）：90-92.　　[6] 章涛，陈述政，朱锦德，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术技巧体会[J].临床医学，2004，24（2）：1415.　　[7] 舒晔，周总光，于永扬，等.部分顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7（3）：181-182.　　[8] 孙凌宇，金锡尊，王树卿.腹腔镜视野下胆囊三角的解剖特征及临床意义[J].黑龙江医药科学，2004，27（2）:24.　　[9] 马富平，王德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术可行性研究[J].中国医师杂志，2005，8（7）:1028-1029.　　[10] 朱江帆.腹腔镜胆囊切除致胆管损伤及其现代治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）:407-411.　　[11] 姜世涛，孙登群，王敬民，等.腹腔镜下顺逆结合切除胆囊预防胆管损伤并发症的价值[J].腹腔镜外科杂志，2004，9（2）：106-108. 　　[12] 钟立明，叶建宇，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部切除术在复杂胆囊手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2002，4（2）：260-261.