胫骨平台骨折的手术时机选择

作者：顾梦臻，曹德良，徐志英，王 奕，何洁铭    作者单位：200336 上海市长宁区中心医院骨科 　　【摘要】  目的 选择合适时机治疗胫骨平台骨折。方法 我院自2004年2月至2006年7月41例闭合性胫骨平台骨折患者，根据不同情况，于伤后不同时间，均采用切开复位内固定治疗。结果 仅2例患者发生浅表感染，无深部感染。结论 手术内固定治疗胫骨平台骨折疗效满意，而选择合适的时机是保证手术成功的必要条件。

　　【关键词】  胫骨平台骨折;手术

　　Operation time on tibial plateau fracture

　　GU Meng-zhen，CAO De-liang，XU Zhi-ying,et al.Department of Orthopedics，Changning Centre Hospital,Shanghai 200336,China

　　[Abstract] Objective To choose appropriate time of operation on tibial plateau fracture.Methods Forty-one cases of tibial plateau fractures were treated by open reposition and internal fixation at different time after injury under different conditions.Results Only two cases suffered from superficial infection while no case of deep infection happened.Conclusion Open reposition and internal fixation is effective for tibial plateau fracture.However，in order to get good result，operation time should be chosen appropriately.

　　[Key words] tibial plateau fracture;operation

　　随着城市建设和道路交通的快速发展，高能量损伤的胫骨平台骨折逐年增加，复杂型骨折所占比例明显上升，手术内固定治疗已经成为公认的有效治疗手段[1]。选择合适时机进行手术不仅能减少创伤反应，缩短住院周期，同时也是手术效果的保证，而手术时机选择不当，常易导致术后软组织感染、皮肤坏死，甚至关节内感染、内固定失败、膝关节功能障碍及创伤性关节炎，造成病残。2004年2月至2006年7月上海市长宁区中心医院骨科手术治疗闭合性胫骨平台骨折41例，根据不同创伤类型，选取不同时间进行手术，仅2例患者发生近期浅表感染，无深部感染，取得了较好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共41例，男23例，女18例，年龄24～80岁，20～50岁青壮年38例，占90.47%。左侧24例，右侧17例。交通意外40例，

　　坠落伤1例。采用Schatzker分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型12例(其中1例伴胫股关节外侧脱位)，Ⅵ型4例。以上病例均为我院首诊，闭合性骨折，其中Ⅳ型以上复杂型所占比例为39%。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术时机 5例于伤后24～48 h出现张力性水疱(均为复杂型骨折)，行加压包扎外固定及抗炎消肿等治疗，4例于伤后2周水疱完全愈合后手术，1例于1周后水疱初步愈合即行手术。其余均在伤后2～5天手术。

　　1.2.2 切口选择 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折均采用胫骨近端外侧切口，Ⅴ型、Ⅵ型骨折均采用前正中切口，切口均不位于内固定表面。

　　1.2.3 内固定选择 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折内固定采用单块高尔夫钢板，Ⅴ型、Ⅵ型骨折采用双侧支持钢板或支持钢板+松质骨螺钉固定，平台塌陷区均给予植骨(自体髂骨或羟基磷灰石)。

　　1.2.4 术后治疗 术后均行棉垫加压包扎支具固定，抗炎消肿治疗。

　　2 结果

　　浅表感染2例，1例经换药后Ⅰ期愈合，1例(1周后水疱初步愈合即行手术者)经换药后2周拆除缝线，但有窦道形成，于术后2个月骨折初步愈合后去除钢板同时清创后完全愈合，无深部感染及皮肤坏死，未发生骨筋膜室综合征。除1例关节面台阶大于2 mm外，余均在2 mm以内，胫骨内翻均小于10°。伴胫股关节脱位1例因伤后1天手术，张力过大，无法行双侧支持钢板固定，只能行单侧钢板固定，结果外侧平台增宽约5 mm。术后随访2个月至石膏拆除，X线显示植骨块填充良好均未发生关节面早期沉降。

　　3 讨论

　　3.1 创伤反应的判断 高能量损伤的胫骨平台骨折逐年增加，复杂型骨折所占比例明显上升，高能量损伤不仅造成骨折粉碎难于处理，同时也导致严重软组织损伤，复杂型胫骨平台骨折处理困难，术后感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等并发症发生率高，其中对软组织损伤的估计不足、处理不当也是一个重要原因[2]。胫骨近端以骨性结构和韧带为主，皮肤张力较高，一旦发生损伤、组织肿胀，周围软组织缓冲余地小，容易出现张力性水疱，甚至骨筋膜室综合征。这些情况对手术及预后产生不利影响。那么如何判断软组织损伤程度以及何时适合开展手术呢?本组病例中我们发现胫骨平台骨折水肿高峰一般出现于24～48 h，本组5例张力性水疱均于此时段内出现，而其余病例肢体水肿程度虽不尽相同，但伤后48 h后均未出现进一步加重趋势。基于以上情况，我们以伤后48 h作为Ⅰ期创伤反应的分界。

　　3.2 手术时机的选择 对于胫骨平台骨折，大部分术者均建议早期手术。诚然，伤后3天内早期手术可以缩短创伤反应持续时间，避免二次水肿等反应，有利于患者术后康复，同时可以缩短住院周期，节省医疗卫生资源，对于绝大部分Ⅰ～Ⅲ型骨折，损伤暴力较轻的Ⅳ～Ⅵ型骨折，如无影响手术切口的大片挫伤，可选择在此时期内手术。本组1例出现张力性水疱1周初步愈合即行手术者出现浅表感染并有窦道形成，其余4例出现张力性水疱的均于10～14天抗炎消肿治疗水疱彻底愈合后手术，均Ⅰ期愈合(1例术后浅表感染经换药Ⅰ期愈合)，36例早期手术的经手术后均Ⅰ期愈合，本组病例均未发生关节内感染及皮肤坏死，未发生骨筋膜室综合征。对于高能量损伤的复杂型骨折和难以判断创伤反应的病例，可以先行棉垫加压包扎外固定制动同时给予止血消肿等药物治疗，48 h后如出现张力性水疱的应待10～14天抗炎消肿治疗水疱彻底愈合后手术，无反应病例可即刻行手术治疗。此最初的48 h内仍需密切注意肢体末梢循环等情况，一旦发现有骨筋膜室综合征征象出现，则不应继续等待，急症切开减压复位内固定在此种情况下是必须的[3]。有学者提出在伤后极早期施行手术，以避免出现张力性水疱的想法，在一些医疗条件充分、处理复杂型平台骨折经验丰富的医院，也是完全可以采用的，但术者本身应有充分把握[4]。

　　近年来高能量损伤占外伤比例日益增高，我们注意到许多胫骨平台骨折同时伴有多发伤乃至复合伤，这些病例往往存在危及生命的情况，经必要的抢救处理后，多已在伤后数日，有部分病例甚至出现张力性水疱[5]。另外，送院的延误及其他一些社会因素，也常导致错过早期手术时机。对于已经出现大片水疱的患者，不应勉强手术，否则容易导致感染、皮瓣坏死等并发症，应在外固定保护下先给予抗炎消肿治疗，待10～14天后水疱愈合再择机手术;而对于其他无法及时手术的病例，一旦病情稳定条件许可，仍应尽早行手术治疗[6]。我们总结经验，认为对于无法早期手术的病例，在积极治疗急症情况的同时，应尽早给予必要的手法整复，纠正脱位、内外翻畸形，并给予有效地外固定，这对于减轻水肿，减少水疱形成是有积极意义的，另外合适的药物治疗和棉垫加压包扎也是有效的治疗措施[7]。我们同时发现，对于高能量损伤的Ⅴ型、Ⅵ型骨折病例，即便没有挫伤或水疱形成，局部严重的肿胀仍是不能忽视的问题。这类病例由于双髁及干骺端骨折，多需采取双钢板坚强固定[8]，因为不坚强的固定将导致骨折不稳定而加重继发损伤，继而出现持续的肿胀致感染机会增加，同时坚强固定也为术后换药、护理带来方便。但双钢板固定后因张力过高往往出现切口无法缝合或勉强缝合后皮瓣坏死的情况，对于本身医疗条件不充分的，这类患者，可采取7～10天的综合治疗，待肿胀缓解施行手术。

　　3.3 内固定选择 胫骨平台骨折手术治疗原则是恢复关节面的平整和关节的稳定，单侧劈裂压缩骨折以单纯螺丝钉固定及双侧平台骨折以单侧支撑钢板固定虽也能达到固定目的，但均不够牢固，为术后尽早开始功能操练，我们采取单侧平台劈裂压缩骨折复位后在干骺端应用高尔夫钢板和垂直于骨折线的松质骨螺钉加压固定，双髁骨折复位后使用高尔夫钢板，T或L形支持钢板做双钢板固定。复位后平台下的骨质缺损区给予自体骨或人工骨充填，以支撑复位后的关节面。采取这样的植骨固定方式，近期效果确切，本组病例仅1例关节面台阶大于2 mm，随访2个月未发现关节面早期沉降的情况。

【参考文献】　　1 Schatzker J，Tile M.The rationale of operative fracture care.Berlin:Springer Verlag，1987，279-294.

　　2 Lachiewic ZP，Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures.Clin Orthop，1984，182:193-199.

　　3 齐斌，张满江，王亚军，等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志，1997，12:214-217.

　　4 荣国威，王承武.骨折.北京:人民卫生出版社，2004，1019-1033.

　　5 赵定麟.现代骨科学.北京:科学出版社，2004，449-454.

　　6 Stevens DG，Beharry R，Mckee MD，et al.The longterm functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2001，15:312-320.

　　7 曾炳芳，罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2004，6:241-243.

　　8 王蕾，陆宸照.胫骨平台骨折的治疗.国外医学：骨科学分册，2003，24:114-115.