丘脑出血破入脑室并脑积水的治疗体会
发表时间：2010-03-10 浏览次数：792次
作者：周涛 作者单位：255200 山东，淄博市第一医院神经外科 【摘要】 目的 丘脑出血破入脑室合并脑积水的治疗方法的选择。方法 回顾性分析我科近5年来收治的45例丘脑出血破入脑室合并脑积水患者治疗方案的临床资料。结果 45例患者经过保守治疗、血肿穿刺(颅骨钻孔血肿穿刺引流术)、脑室外引流、V-P分流术(侧脑室腹腔分流术)等方法治愈37例，占82.22%，自动出院5例，死亡3例。结论 无论是血肿穿刺、脑室外引流还是V-P分流，都应尽早清除脑室内外积血，恢复脑脊液的循环通畅，改善脑的微循环，这是降低病残率及死亡率，成功治疗的关键。
【关键词】 脑出血;脑积水
丘脑出血占高血压脑出血的11%，丘脑出血血液可以侵及内囊及脑室，进入脑室者(侧脑室和/或三脑室)发生率可高达40%～70%[1]。2005年1月至2009年1月淄博市第一医院神经外科收治丘脑出血破入脑室合并脑积水患者45例，其中包含同时有基底节出血患者9例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2009年1月淄博市第一医院神经外科收治丘脑出血破入脑室合并脑积水患者45例，包含合并基底节出血患者9例，其中男29例，女16例，年龄39～71岁，平均61岁。入院时格拉斯哥(GCS)评分12～14分6例，8～11分23例，4～7分16例。均经CT证实为丘脑出血破入脑室合并脑积水，丘脑的出血量在10～60 ml[脑出血量计算方法均按多田氏提出的CT血肿量计算公式T(ml)=(π)/(6)×L(长轴)×S(短轴)×SIice(层面厚度)(cm)来计算]。
1.2 方法 患者入院后，根据CT所见血肿大小(血肿量>30 ml即可考虑手术血肿清除[2])，以及脑积水有无，行丘脑血肿穿刺引流术或脑室外引流术或保守治疗，严密观察病情，根据CT连续观察证实脑积水改善不明显或进行性加重，或脑室外引流管待管时间过长，一般超过15天而脑积水仍无改善或进行性加重，则考虑V-P分流;血肿穿刺引流管根据复查CT观察到的血肿引流情况，待管时间一般在3～5天，拔管后脑积水如持续存在或加重，则继续行脑室外引流术和(或)V-P分流术。
2 结果
本组中患者出现脑积水的时间为第2～51天。8例第2～10天出现脑积水，而CT证实丘脑出血量均<20 ml，考虑出血致中脑导水管梗阻，遂行脑室外引流术，6例脑室外引流后脑室内注入1万～2万u的尿激酶(与庆大霉素8 000 u及地塞米松3 mg合用)溶解后好转，2例未缓解行V-P分流，其中1例因脑室内感染死亡;21例行丘脑血肿穿刺，其中拔除穿刺引流管，出现脑积水后于第4～21天行脑室外引流的9例(有7例经注入尿激酶脑积水解除，2例后行V-P分流，其中1例死亡，死亡原因仍为脑室内感染)，直接V-P分流的3例，其中1例仍因脑室内感染死亡，2例自动出院，7例血肿穿刺后脑积水渐改善，这7例均为轻度脑积水;7例行开颅手术血肿清除加去骨瓣减压，共5例行V-P分流，其中有3例行脑室外引流，余下2例自动出院;剩余9例保守治疗后经CT证实出现脑积水并行腰穿明确后行V-P分流者5例，其余3例病情观察后发现成为静止性脑积水而未予干预，还有1例自动出院。
3 讨论
丘脑、上丘脑、下丘脑、底丘脑共同组成间脑，下丘脑借第三脑室壁上的丘脑下沟与丘脑分界，垂体通过垂体柄与下丘脑相连，本组病例中所产生的问题多与丘脑-下丘脑功能受损有关;丘脑是对称分布于第三脑室两侧的大卵圆形灰质复合体，所有冲动都必须经过丘脑到达大脑皮质才能产生意识，所以丘脑被称为意识闸门，除作为中继站外，它还是协调、整合来自身体各部分不同的传入冲动的重要中枢，并可使这些传入具有情感色彩，对疼痛和其他影响情感的刺激发生反应的表情和情感运动中亦起重要作用，它还可以接受来自运动皮质的信息，对运动有调节作用。丘脑还是上行网状激活系统一个非常重要的组成部分。下丘脑由下丘脑沟以下的第三脑室周围灰质组成，是全身自主活动的中枢，使内环境中的各种因子保持于正常水平。下丘脑神经元由特别致密的毛细血管网围绕，使得下丘脑既能控制神经，也能控制神经内分泌和体液的变化;所以丘脑出血破入脑室者较易出现昏迷、水电解质紊乱、热代谢、糖盐代谢紊乱等情况，造成后续治疗困难加重，糖代谢紊乱使患者易出现感染且不易控制，这也是本组中死亡患者出现颅内感染且未有效控制的原因之一[3]。
脑脊液动力学障碍性脑积水是指脑脊液的产生或吸收过程中任何原因的失调所产生的脑脊液蓄积。分为交通性和非交通性脑积水。可通过CT或MRI扫描来观察脑室扩大情况以及通过观察有无室管膜下水肿来初步判断脑积水是进展型或静止型，症状包括颅内高压、精神意识的改变等，治疗措施有保守治疗和手术治疗，前者指应用甘露醇、呋塞米等药物治疗，后者主要是分流手术，效果较肯定的有侧脑室枕大池分流术、侧脑室右心房分流术、侧脑室腹腔分流术、腰椎蛛网膜下腔腹腔分流术等几种[4]。本组中均采用侧脑室腹腔分流术，术前通过腰穿后患者症状的改善来初步判定手术的可行性及术后效果，而此种方法由于分流管皮下途径长以及患者本身情况如经手术颅内存在炎症或昏迷、免疫力弱、代谢紊乱等均易导致感染而致患者预后差。
需要强调的是与患者家人的沟通，本组中亦有因与患者家人沟通欠佳而导致纠纷发生，严重干扰了医疗工作的进行，所以说沟通工作需要自始至终贯穿患者的整个治疗过程，我们面对的是生命，对患方心情要高度重视与理解，沟通与积极及时的治疗同等重要，取得患者家人的理解与配合，对患者的治疗以及医疗工作的顺利进行至关重要。
根据本组病例的治疗过程和结果，有如下体会：丘脑出血破入脑室的患者丘脑出血如血肿较大，穿刺宜早，一般在24～72 h内进行，部分脑积水有望因血肿减小而改善使患者治疗和预后得到极大改善。本组中7例血肿穿刺后脑积水即缓解者均在此时间内行血肿穿刺术，预后良好。时间延后即使血肿清除干净，也往往因为中脑导水管黏连梗阻脑积水无法改善;脑室外引流注药(尿激酶)者尽量不要血肿穿刺，否则感染机会大大增加，对后续治疗不利;脑室外引流注药和(或)血肿穿刺者尽量不要行V-P分流，感染几率较大，直接影响预后，本组中死亡病例均与此有关;V-P分流要待注药和(或)穿刺后时间尽可能间隔越长越好;丘脑出血量大而脑室出血相对较少者脑积水治疗效果较好，本组中28例此类患者中除去5例患者放弃治疗外仅有1例患者因感染死亡，其余22例均得到满意治疗结果，考虑与血肿压迫解除以及脑室内出血少易清除有关，这对今后手术的选择有一定帮助。总而言之，无论是血肿穿刺、脑室外引流还是V-P分流，都应尽早清除脑室内外积血，尽快恢复脑脊液的循环通畅，改善脑的微循环，这是成功治疗的关键[5]。
【参考文献】 1 王忠诚.脑血管病及其外科治疗.北京:北京出版社，1994，53.
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，686-687.
3 Duus P(德).刘宗惠，译.神经系统疾病定位诊断学：解剖、生理、临床.北京：海洋出版社，2000，189-211.
4 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海:上海科学技术出版社，1997，213.
5 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，1.
