甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防

甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防作者：许传波　刘春林　张少强　唐志刚    作者单位：山东省胶南市人民医院　普外科　（山东　胶南　266400）    【摘要】  目的:探讨甲状腺手术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve, RLN）损伤的原因及预防措施。方法:回顾性分析手术治疗 322 例甲状腺疾病的临床资料。结果:暂时性 RLN 损伤 6 例。结论:熟悉RLN正常解剖和变异，根据患者具体情况选择是否显露 RLN 是避免 RLN 损伤的关键。    【关键词】  喉返神经 甲状腺 损伤 手术    Prevention of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery XU Chuan-bo, LIU Chun-lin, ZHANG Shao-qiang, TANG Zhi-gang  Department of General Surgery, The People’s Hospital of Jiaonan （Jiaonan 266400, China）    【ABSTRACT】 Objective: To explore the preventive measure of recurrent laryngeal nerve （RLN） injury during thyroid operation. Methods: The clinical data of 322 cases of thyroid surgery were analyzed retrospectively. Results: Temporary injury of RLN occurred in 6 cases after operation. Conclusion: Correct identification of anatomic structure and variant, perfect performance and the exact choice of exposure of RLN would provide the key to prevent the RLN injury in thyroid surgery.    【KEY WORDS】 Recurrent laryngeal nerve·Thyroid·Injury·Surgery    甲状腺疾病是普外科常见病、多发病，喉返神经（recurrent laryngeal nerve, RLN）损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，一旦发生不仅给患者带来极大的痛苦，影响生活质量，还可能引发医疗纠纷。我院对322例甲状腺肿瘤患者进行了手术，发生暂时性RLN损伤6例，占1.86%。总结其发生原因并探讨预防措施。1　资料与方法    1.1　一般资料　2003年2月～2006年12月我院对322例甲状腺肿瘤患者进行了手术，男76例，女246例。年龄17～69岁，中位年龄43.2岁 。病变位于左侧97例，右侧139例，双侧者86例。甲状腺良性病变299例，甲状腺癌23例（其中术前诊断17例）。初次手术259例，其中术前声音嘶哑者1例，为甲状腺癌患者，喉镜检查示患侧声带麻痹。再次手术63例，术前声音嘶哑1例，喉镜检查示单侧声带麻痹，系前次对侧甲状腺手术损伤RLN引起。住院时间为4～16 d。    1.2　手术方法　一侧腺叶大部或次全切除214例，双侧腺叶大部切除85例，甲状腺癌联合根治术（患侧甲状腺近全切除加峡部切除加对侧大部切除术）23例。23例甲状腺癌联合根治（其中6例术中冷冻病理诊断者由颈丛麻醉改为全身麻醉），4例甲亢手术采用全身麻醉，其余均采用颈丛麻醉。术中未暴露RLN者182例，均为良性病变。余140例术中均解剖暴露RLN。显露RLN的甲状腺手术，结扎患侧甲状腺上动、静脉及中静脉，气管前方切断峡部，游离甲状腺外侧缘，开始显露RLN。一般在甲状软骨下角前下方0.5 cm RLN入喉处向下寻找，未显露RLN的甲状腺手术则采用RLN区域保护法。    1.3　统计学处理　应用SPSS10.0软件包对数据行χ2检验，P≤ 0.05为差异有统计学意义。2　结果　　全组RLN损伤率1.86%（6/322），均为暂时性RLN损伤，其中未暴露RLN者4例。损伤原因:未解剖RLN组结扎、钳夹、电灼和牵拉各1例。解剖组损伤2例，均为术中牵拉所致。RLN损伤经保守治疗，随访5 d～3个月经喉镜检查证实完全恢复正常。本组RLN损伤6例，解剖神经组损伤率为1.43％（2/140），未解剖神经组损伤率2.20% （4/182），P=0.702（>0.05）, 差异无统计学意义。3　讨论　　RLN损伤是甲状腺肿瘤手术较为常见的并发症之一。RLN损伤可导致患者出现声嘶、失音甚至窒息而危及生命，故如何在手术过程中预防RLN的损伤具有重要意义。RLN的保护方法有显露保护法和非显露的神经区域保护法。    3．1　关于RLN是否显露的意见　1938年Lahey首次提出在甲状腺手术中常规解剖显露RLN，以降低神经损伤的发生率［１］。赞成者认为RLN解剖变异较多，只有解剖显露RLN，在直视下操作，才能更好地保护神经使其免受损伤［２］。反对者则认为，解剖显露RLN不仅操作复杂、费时，有时难以如愿显露，而且往往在解剖显露过程中造成RLN误伤;过多的解剖剥离还可能切断或栓塞神经滋养血管，造成神经血供障碍而影响神经功能;过多的操作也增加了术后术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会，使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍［３］。　　本研究认为甲状腺手术中RLN显露与否应视具体情况区别对待。1）良性病变仅作甲状腺部分切除手术者，采用区域性保护法，无需常规暴露RLN，以免过分牵拉、出血、水肿等，这样既简化了手术操作，缩短了手术时间，同时也减少了再手术广泛粘连的发生。2）病变广泛，位于甲状腺背侧的结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤以及术中发生声音改变者，应该解剖RLN；甲状腺巨大良性肿瘤引起RLN移位者；甲状腺癌和可疑癌者，考虑到手术的彻底性，不能保留甲状腺后包膜；甲状腺再次手术、全麻下患者不能配合发音者均需仔细解剖RLN，全程直视下操作。这样既保护神经，又不致肿瘤组织残留，即使误伤神经也能及时发现而采取补救措施。对于显露时间较长的，应利用周边游离筋膜覆盖神经，以免术后水肿或瘢痕形成导致神经功能障碍。    3.2　预防RLN损伤的要点　    3.2.1　熟悉RLN的正常解剖和变异　术中无论暴露或不暴露RLN，均必须熟悉RLN的解剖和变异并能准确辨认。RLN变异较多，与甲状腺下动脉的关系复杂，因此术者除具备良好的颈部解剖知识外，尚需要不断地临床实践，才能在术中正确识别和解剖RLN。    3.2.2　显露RLN　甲状腺上动、静脉结扎处理完毕，中静脉结扎后，即开始解剖显露RLN。解剖显露RLN，在甲状腺真假被膜之间进行。Sason等［4］认为Berry韧带与RLN关系密切，RLN在环甲关节侧面后方，下咽缩肌下部纤维处入喉，在入喉平面，RLN常被Berry韧带固定于气管和环状软骨侧方，位置恒定。手术中沿气管食管沟从甲状软骨下角前下方约0.5 cm处开始由浅入深向前下方解剖1～2 cm，在基本无血和术野清晰的条件下进行手术。手术应该着重于层次和平面的解剖而不是孤立的解剖RLN。RLN呈银白色，表面可见滋养血管。找到RLN后，开始处理甲状腺下极血管，将甲状腺下极血管和RLN解剖游离后，再结扎血管。吕新生[5]报道有85%的病例RLN损伤率在入喉平面附近，神经跨越甲状腺下动脉处的损伤率为10%。这两处是甲状腺手术的危险区，手术时应该特别注意仔细解剖。同时应该注意有“喉不返神经（nonrecurrent laryngeal nerve）”的可能。本组病例中行RLN解剖者未发现“喉不返神经”及其他解剖变异。    3.2.3　区域性保护法保护RLN　RLN在左侧的路径相对比较恒定，而在右侧的路径变异较多，因此在甲状腺良性肿瘤手术时，对于右侧在不影响手术彻底性的前提下尽可能的采用区域性保护法。采用囊内分离法切除甲状腺，即在甲状腺真、假被膜间隙内紧贴真被膜分离结扎甲状腺各血管分支，而不必分离结扎血管主干，尤其是甲状腺下动脉，即所谓“上近下也近”。甲状腺下动脉主干的结扎可能会影响甲状旁腺的血液供应。离断甲状腺背侧腺体组织和甲状腺残端的缝合，务必确保在腺体组织内进行，注意保持甲状腺背面真被膜的完整以免穿透后损伤RLN。切口不宜过小，以保证良好的术野暴露。分离过程中如遇明显血管出血甚至大出血时，应沉着冷静，在快速吸尽积血的同时，直视下看清出血点再准确钳夹止血，切忌盲目钳夹而误伤RLN。暴露腺体背侧或下极时，不宜过度牵拉甲状腺，以免RLN被牵拉移位或连同周围组织被翻起而误伤。甲状腺背侧操作时要注意RLN的路径，分离方向应尽量与神经的路径一致，以防RLN被牵拉、钳夹、结扎或电灼损伤。尽可能采用颈丛麻醉，术中在钳夹结扎甲状腺背侧条索状组织时要与患者对话，根据患者的发音情况及时判断神经是否被钳夹、结扎等。如有误扎，马上拆除结扎线。合理放置有效引流，不仅能避免感染及血肿压迫气管导致窒息，还有利于预防渗液、积血压迫RLN导致的神经功能障碍。    3.3　RLN误伤的处理　在手术中发现RLN被钳夹或结扎时，应立即松开钳夹、解除结扎线。RLN横断伤者，用6-0 Prolene线对端吻合。有一侧损伤者要确保对侧的安全。对术毕麻醉清醒即出现的声音嘶哑、呼吸不顺畅者，若2～3周后症状不减轻甚或加重，应再手术探查，若被缝线结扎可松解缝线；若神经被切断应予以吻合。术后2～3 ｄ出现的声音嘶哑等症状，多为水肿或血肿压迫神经所致，可逐渐恢复。手术2～3周后出现的逐渐加重的声音嘶哑，常是瘢痕黏连压迫引起，手术松解黏连后多能恢复。【参考文献】[1] Jatzko GR, Lisborg PH, Muler MG, et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations-Principal nerve identification and a literature review[J]. Surgery, 1994,115（2）:139-144.[2] 孔凡民，王春声，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防（附2266例分析）[J].中国实用外科杂志，2006，26（3）：209-210．[3] 王深明，黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].临床外科杂志，2004，12（10）：637-639.[4] Sasous, Nakamaras, Kurihara H. Suspen sory ligament of berry:Its ralationship to recurrent laryngead nerve and anatomic examination of 24 autopsies[J]. Head&Neck，1998, 20:695-698.[5] 吕新生.甲状腺手术RLN损伤的预防和处理[J].外科理论与实践，1999,4（4）：200-201．