隐匿性胰岛素瘤4例临床诊治分析

作者：包兆康，黄新余，郑 起，王晓峰，王洪成    作者单位：200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院普外科 　　【摘要】  目的 总结隐匿性胰岛素瘤的诊治经验，探讨其各种定位诊断方法的价值及手术方式的选择。方法 对2009年4月至9月本院4例隐匿性胰岛素瘤患者资料做回顾性分析。结果 定位诊断：3例行超声造影，检出2例(66.7%);3例行胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描，均获检出(100%);2例选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素，均获检出，但其中1例定位不准确(50%);4例行术中超声+手术探查，均获检出(100%)。手术：4例患者中3例单发(分别位于胰体部、胰头部和胰尾部)，1例多发(位于胰体部和胰尾部);2例行单纯肿瘤切除术，1例行Beger术，1例行胰体尾切除术(保留脾脏)。术后均无复发。结论 胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描、IOUS结合手术探查对于隐匿性胰岛素瘤的定位诊断阳性率较高。手术是根治该病的最好方法，应根据肿瘤部位、性质决定术式，尽量采用损伤小的手术方法，术中血糖监测对于手术的成功也有重要意义。

　　【关键词】  胰岛素瘤;定位诊断;手术

　　Clinical diagnosis and treatment analysis of 4 cases of occult insulinoma

　　BAO Zhao-kang，HUANG Xin-yu，ZHENG Qi，et al.Department of Surgery,Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital,Shanghai 200233,China

　　[Abstract] Objective To summarize the experience in the diagnosis and treatment of insulinoma.Discuss the value of its localization diagnosis methods and the selection of the operations.Methods The clinical materials of 4 cases of insulinoma treated in our hospital from Apr.2009 to Sep.2009 were analyzed retrospectively.Results Localization diagnosis：2 of 3 cases were detected by CEUS(66.7%); All of 3 cases were detected by pancreatic thin-section dynamic real-time enhanced spiral CT(100%); All of 2 cases were detected by ASVS,but 1 case was located inexactly(50%); All of 4 cases were detected by IOUS with operation exploration(100%).Surgery:3 of 4 cases were solitary (located in the body,head and tail of the pancreas respectively) and 1 case was multiple (located in the body and tail of the pancreas); 2 cases underwent enucleation of tumor,1 case underwent duodenum-preserving pancreatic head resection,1 case underwent spleen-preserving distal pancreatectomy.None recurred after surgery.Conclusion Pancreatic thin-section dynamic real-time enhanced spiral CT,IOUS with operation exploration are more effective in the localization diagnosis of insulinoma.Surgical resection is the best curative method.The selection of the operations should be based on the location and the nature of the tumor.And it’s better to choose the operations which cause less injury.Monitoring blood glucose is also significant for the success of surgery.

　　[Key words] insulinoma;localization diagnosis;surgery

　　胰岛素瘤(胰岛β细胞瘤)是一种最常见的胰腺内分泌肿瘤，其在人群中的发病率为1～4/百万人口[1]。在低血糖时，胰岛素瘤仍可自行合成和分泌胰岛素，导致自发性低血糖及特有的临床症状群。目前手术治疗仍是根治该病唯一的方法。但胰岛素瘤的定位诊断是临床上的一个难点，有相当一部分患者仅能从生化检查上证实，而难以通过普通的影像学检查获得肿瘤的准确定位，称之为隐匿性胰岛素瘤。本文回顾性总结2009年4月至9月我院4例隐匿性胰岛素瘤患者的临床资料，分析各种定位诊断方法的效果、手术方式的选择及疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2009年4月至9月我院共诊治4例隐匿性胰岛素瘤。其中男1例，女3例。年龄38～80岁，平均57.75岁。病程2～14年，平均7.25年。所有患者均有典型的Whipple三联征，2例患者有意识障碍、昏迷、抽搐等症状。禁食试验诱发发作时血糖均<2.48 mmol/L，平均为2 mmol/L;胰岛素均>16.44 uU/ml，平均为39.56 uU/ml;胰岛素/血糖均>0.4，平均为1.133;C肽水平均≥1.5 ng/ml，平均为4.19 ng/ml，见表1。

　　1.2 定位诊断 本组4例患者通过普通的超声均未发现病灶;3例行螺旋增强CT未发现病灶，1例因“碘过敏”未做增强CT;3例行超声造影(CEUS)，检出2例(66.7%);3例行胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描，均获检出(100%);2例行选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS)，均获检出，但其中1例定位不准确(50%);4例行术中超声(IOUS)+手术探查，均获检出(100%)，见表2。

　　1.3 手术 所有患者均进行了手术。其中3例为单发，肿瘤分别位于胰体部、胰头部和胰尾部，1例为多发，胰体部和胰尾部各一处肿瘤。肿瘤直径0.9～2.1 cm，平均1.58 cm。2例行单纯肿瘤切除术，1例多发性胰岛素瘤行胰体尾切除术(保留脾脏)，1例因肿瘤紧贴胰管，行保留十二指肠的胰头切除术(Beger术)。术后病理均为胰岛素瘤，均为良性。术后1例发生胰瘘，通过引流及其他相关治疗2周后痊愈;其他患者未发生手术并发症。所有患者经随访2～6个月，未再出现低血糖症状，见表3。表1 一般资料及禁食试验结果表2 各种定位诊断方法结果

　　2 讨论

　　2.1 关于诊断 胰岛素瘤的定性诊断并不困难，根据典型的Whipple三联征，禁食试验后测定血糖、胰岛素、胰岛素/血糖以及C肽水平，多能得出诊断。胰岛素瘤的定位诊断对手术治疗有重要意义，但长期以来一直是临床上的一个难点，超声、CT等传统影像学检查的检出率较低。我院超声科及放射科将一些新的诊断方法成功地运用于临床，并且加以改进，提高了隐匿性胰岛素瘤的检出率。

　　2.1.1 超声造影(CEUS) 胰腺位置较深，常规超声易受胃肠道气体的干扰，难以定位隐匿性胰岛素瘤。近年来新型微泡造影剂的出现使超声造影技术更多地应用于临床。研究显示CEUS对于微小的肿瘤有较高的特异性和敏感性，对于胰腺良恶性肿瘤的鉴别也有很大帮助[2]。本组3例患者行CEUS，检出2例。

　　2.1.2 选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS) ASVS是一种功能性定位方法，它通过动脉(胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉近段、脾动脉远段)插管分别注射钙剂，刺激肿瘤分泌大量胰岛素，再取血测定胰岛素含量来寻找肿瘤的供血动脉，进而推测肿瘤的位置。国外报道其对胰岛素瘤的定位准确率可达87.5%～100%[3～4]。本组2例患者采用此方法在术前推测肿瘤所在的区域，但其中1例通过手术发现定位不准确。

　　2.1.3 胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描 胰岛素瘤在增强CT上的典型表现为动脉期强化明显的结节影，也有学者[5]认为胰腺实质期对显示胰岛素瘤比动脉期更好。目前的报道[1，5，6]认为双期或多期薄层螺旋CT对胰岛素瘤的敏感性较高，检出率可达80%以上。但本组中的3个病例通过上腹部双期薄层螺旋CT都未能发现病灶所在。我院放射科对扫描方式进行了改进，针对胰腺进行薄层CT的动态实时增强扫描，结果在动脉期早期发现了肿瘤。通过回顾性分析，笔者发现CT扫描诊断胰岛素瘤时，个体差异仍较大：本组3例患者虽然肿瘤均在动脉期早期显影，但其CT值的峰值以及与胰腺CT值差值的峰值(即对比度的峰值)出现的时间都有差异。所以，笔者认为对于隐匿性胰岛素瘤患者，CT应实行个体化，应针对胰腺行动态薄层实时扫描，并请经验丰富的医师读片，这样才能提高隐匿性胰岛素瘤的检出率。

　　2.1.4 术中超声(IOUS) 术中仔细扪诊并结合IOUS是寻找隐匿性胰岛素瘤的一种很有效的方法。手术中能将胰腺充分暴露，因此术中超声可紧贴胰腺组织探测，这就排除了腹壁、肋骨和胃肠气体的干扰，使影像更清晰，另外还可从多方位、多角度探测胰腺组织，从而提高胰岛素瘤的检出率。相关文献认为其对胰岛素瘤的检出率可达95%以上[1，7，8]。本组4例患者手术中均以超声辅助探查，全部发现了肿瘤，其中1例术前仅发现单个肿瘤，通过IOUS发现为多发性胰岛素瘤，为手术的成功提供了重要的保障。

　　2.2 关于手术 胰岛素瘤多为良性肿瘤，因此多数情况下手术可以根治该病，预后良好。对于术前难以准确定位的，通过术中仔细扪诊及结合超声探查多可以发现肿瘤。术中应监测血糖，同时以葡萄糖液维持，防止发生低血糖。手术方式的选择主要根据肿瘤所在的位置及肿瘤的性质而定，术中应取标本送冰冻病理。笔者认为若肿瘤为良性小肿瘤且不在胰管附近，不论在胰腺哪个部位,均可以行单纯肿瘤切除术;对位于胰体尾部良性大肿瘤或靠近胰管者，可行胰体尾部切除，尽量保留脾脏;对位于胰头部较大的良性病灶或病灶紧贴胰管时，可行Beger术或Whipple术;恶性胰岛素瘤应切除原发肿瘤和可能的转移灶，这些切除包括胰体尾部病变的远端胰腺切除和胰头部病变的胰十二指肠切除[8]。本组患者术中病理均提示良性，1例胰头部，紧贴胰管，行Beger术;1例多发(肿瘤分别位于胰体部、胰尾部)，行胰体尾切除术(保留脾脏);1例胰体部，1例胰尾部，均行单纯肿瘤切除术。对于手术探查仍不能发现病灶的患者，不应行盲目的体尾部切除术，现在认为隐匿性胰岛素瘤位于胰头部的概率要高于体尾部[9]，盲切很可能导致手术失败[8～9]。肿瘤切除后血糖没有上升到术前的2倍或切除后1 h没能上升到5.6 mmol/L以上，则提示肿瘤可能为多发性，还存在未切除的病灶，需立即再次探查[8]。本组患者中有1例肿瘤单纯切除后，血糖上升缓慢，IOUS探查发现胰尾部另有一处肿瘤，遂行胰体尾切除术，手术成功。

　　综上所述，笔者认为胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描、IOUS结合手术探查等方法对于隐匿性胰岛素瘤的定位诊断阳性率较高，但由于病例数较少，目前无法得出确切的结论。手术方面，应根据肿瘤部位、性质决定术式，尽量采用损伤小的手术方法，术中血糖监测对于手术的成功也有重要意义。

　　【参考文献】　　1 Abboud B,Boujaoude J.Occult sporadic insulinoma:Localization and surgical strategy.World J Gastroenterol,2008,14(5):657-665.

　　2 Okamoto Y,Kawamoto H,Takaki A,et al.Contrast-enhanced ultrasonography depicts small tumor vessels for the evaluation of pancreatic tumors.Eur J Radiol，2007,61(1):163-169.

　　3 Tseng LM,Chen JY,Won JG,et al.The role of intra-arterial calcium stimulation test with hepatic venous sampling(IACS) in the management of occult insulinomas.Ann Surg Oncol,2007,14(7):2121-2127.

　　4 Morita S,Machida H,Kuwatsuru R,et al.Preoperative localization of pancreatic insulinoma by super selective arterial stimulation with venous sampling.Abdom Imaging,2007,32(1):126-128.

　　5 Filder JL,Fletcher JG,Reading CC,et al.Preoperative detection of pancreatic insulinoma on multiphase Helical CT.AJR,2003,181 (3):775-780.

　　6 赵玉沛,丛林,张太平,等.胰岛素瘤404例诊治分析.中国实用外科杂志,2008,28(5):357-359.

　　7 Ravi K,Britton BJ.Surgical approach to insulinomas:Are pre-operative localisation tests necessary? Ann R Coll Surg Engl,2007,89(3):212-217.

　　8 黄新余,郑起,冯昌宁.胰岛素瘤的诊断与治疗.肿瘤,2004,24(4):404-406.

　　9 Hirshberg B,Libutti SK,Alexander HR,et al.Blind distal pancreatectomy for occult insulinoma,an inadvisable procedure.J Am Coll Surg，2002,194(6):761-764.