肝内胆管结石112例手术治疗

肝内胆管结石112例手术治疗作者：刘宁　吕云福    作者单位：1山西医科大学第二临床学院　普通外科　(山西　太原　030001)　　2海南省人民医院　普通外科　(海南　海口　570301)    【摘要】  目的：探讨肝内胆管结石的手术治疗及术后残石对策。方法：回顾性分析肝内胆管结石112例临床资料，行肝叶(段)切除术29例，肝叶(段)切除+胆管空肠Roux-en-y 吻合术 8例，肝叶(段)切除+胆总管切开取石术6例，胆总管切开取石+ 胆管空肠Roux-en-y吻合术20例，胆总管切开取石+T管引流术49例。结果：术后残石28例(25.0%)，经胆道镜等技术取石后残石4例(3.6%)，再次手术2例(1.8%)。结论：残石率为3.6%，解除梗阻，去除病因是治疗肝内胆管结石的基本原则，合理选择手术方式，术中和术后配合胆道镜治疗，可有降低残石率。    【关键词】  肝内胆管结石·外科手术　　Surgical treatment of 112 patients with intrahepatolithiasis　LIU Ning1 LV Yun-fu21 Department of General Surgery Shanxi Medical University (Taiyuan 030001, China)2 Department of General SurgeryHainan Provincial People's Hospital (Hainan 570301, China)　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the surgical treatment of patients with intrahepatolithiasis and therapeutic strategy of residual stone. Methods: 112 patients with hepatolithiasis were reviewed and analyzed retrospectively. 29 cases received hepatolobectomy(hepatic segmentectomy),8 cases received hepatolobectomy(hepatic segmentectomy) plus Roux-en-Y cholangiojejunostomy, 6 cases received hepatolobectomy(hepatic segmentectomy) plus choledochotomy and calculus removal, 20 cases received hepaticolithotomy plus Roux-en-Y cholangiojejunostomy and simple choledochotomy and calculus removal plus T-tube drainaged were applied in 49 cases. Results: 28 cases(25%) had residual stone after surgical treatment, 4 cases(3.6%) had residual stone after calculus removed with choledochoscope, 2 cases(1.8%) received operation again. Conclusion: The rate of residual stone was 3.6%, It is essential to release obstruction and remove the cause in the treatment of hepatolithiasis.The patterns of operation should be chosen according to different situation, and choledochoscope plays an important role in the improvement of surgical results and lowering of postoperative complication rate.　　【KEY WORDS】 Intrahepatolithiasis· Intrahepatolithiasis·Surgical procedures, operative　　肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的肝管内结石，其病程长，反复发作，手术难度大，残石率高。如何取尽结石、减少残石率、降低手术并发症、预防复发一直是胆道外科的重点和难点[1]。本文总结我院2002年1月—2008年7月手术治疗肝内胆管结石112例，报道如下。1　资料与方法　　1.1　一般资料　本组112例中，男51例，女61例，男女比例1︰1.2。年龄20～88岁，平均年龄55岁。主要症状为右上腹痛101例(90.2%)，发热69例(61.6%)，黄疸58例(51.8%)。病程3个月～20年。有胆管炎病史者73例(65.2%)，1次胆道手术史者21例(18.8%)，2次者11例(9.8%)，3次者5例(4.5%)。所有患者均经B超、CT或MRCP等检查确诊，单纯左肝内胆管结石32例(28.6%)，单纯右肝内胆管结石24例(21.4%)，左右肝内胆管结石56例(50.0%)，合并胆囊结石27例(24.1%)，合并胆总管结石60例(53.6%)，合并胆管狭窄 48例(42.9%)。肝功能Child分级A级65例(58.0%)，B级33例(29.5%)，C级14例(12.5%)。全组均经手术治疗，经手术探查证实均有肝内胆管结石，合并肝外胆管结石者74例(66.1%)，合并胆囊炎29例(25.9%)，合并胆道感染28例(25.0%)。　　1.2　手术方法　肝叶(段)切除术29例(25.9%)，其中左肝外叶切除加T管引流18例(16.1%)，左半肝切除加T管引流2例(1.8%)，右肝部分切除加T管引流4例(3.6%)，多区肝叶(段)切除5例(4.5%);肝叶(段)切除加胆管空肠Roux-en-y 吻合术8例(7.1%);肝叶(段)切除加胆总管切开取石加T管引流术6例(5.4%);胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合术20例(17.9%);胆总管切开取石加T管引流术49例(43.8%)，其中包括胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流术21例(18.8%)。2　结果　　术后发生各种并发症8例(7.1%)，其中胆瘘、膈下脓肿、肝功能衰竭、肺部感染、伤口裂开各1例(各占0.9%)，切口感染3例(2.7%)。84例(75.0%)有T管的患者均行T管造影，术后发现残余结石28例(25.0%)，经胆道镜取石治愈24例，4例(3.6%)有明确的结石残留，再次手术2例治愈，另2例至今未作手术。手术期1例(0.9%)死于急性肝肾功能衰竭。3　讨论　　在我国高发区肝内胆管结石占结石性胆道疾病80%以上，手术后的残石率可高达30%～36%[2]。究其原因有以下几个方面：1)结石位于细小胆管，取石钳不能深入，取不干净;2)胆管狭窄，梗阻未能完全解除，反复感染;3)术者缺少经验，手术方法选择不当，取石不彻底;4)患者全身状况差，不能耐受较长时间的取石。因此如何解决肝内胆管结石的残石问题极为重要。　　随着胆道内镜技术的应用，术后经T型管用胆道镜取石，使残石发生率进一步降低且具有安全、经济、简便、有效的特点。本组术后胆道镜取石28例中24例取尽，取尽率达到85.7%，所以纤维胆道镜在肝内胆管结石的外科治疗中具有重要的临床价值[3]。在胆道镜下用纤维胆道镜液电碎石术或激光等碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，有效降低结石残留，提高取石的效率[4]，近年来Larghi等[5]利用内窥镜经Oddi扩约肌切开取出残石都取得了一定的效果。　　选择合理的手术方式对预防肝内胆管结石的残留至关重要，术前可借助B超、PTC、ERCP、CT、MRI等检查，充分了解结石在肝内分布的范围、数量，有无胆管狭窄等[6]。　　肝内胆管结石的基本手术方法就是胆管切开取石、肝叶(段)切除和胆管空肠吻合。单纯的胆管切开取石，由于结石位于细小胆管，取石钳不能伸入，结石不易取净。即使取净结石，但未解除胆管狭窄等病变，易致胆管炎或结石复发[7]，故只适用于Ⅰ、Ⅱ级胆管结石的病例。本组对无明显胆管狭窄的 49例患者施行单纯胆总管切开取石加T 管引流术，通过术中、术后胆道镜取石， 获得理想的效果。本组术后残余结石18例，经胆道镜治愈 16例。　　对局限于某一肝叶(段)的胆管结石，首选肝叶(段)切除，是彻底处理结石及狭窄的较好术式[8]。其适应证：肝内胆管狭窄和(或)合并囊性扩张;肝内胆管多发结石且局限于某一叶(段);结石和狭窄致相应肝组织明显纤维化。本组病例采用肝叶(段)切除术29例，术后均取得了良好的效果。　　对肝内胆管广泛结石的病例采用多区肝叶(段)部分切除，这样既有利于多处胆管汇合，取净肝内结石，以达到解除梗阻，去除病灶，畅通引流的目的，又有利于多处病灶清除，切除肝实质少，能有效保护肝脏功能。本组病例中复杂的肝内胆管结石，采用了多区肝叶(段)切除同时附加胆囊空肠Roux-en-Y吻合术等术式取得了很好的效果。　　胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合术的适应证为肝外胆管的大段缺损和胆管下端括约肌功能丧失，但在其判断上尚缺乏明确的标准[9]。本组病例中胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-Y吻合术20例术后残石10例，后经Y管窦道用胆道镜取净结石8例。　　目前，国内外对肝内胆管结石治疗渐趋向于微创治疗。Cai等[10]研究认为，腹腔镜下肝切除术治疗肝内胆管结石是安全可行的，腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石现主要适用于左肝和右前叶的病变，特别是左肝结石最为适合，国际上还出现了胆道化学栓塞性肝切除治疗肝内胆管结石[11]，但这些新技术的疗效及安全性还有待更进一步的研究来确定。　　纤维胆道镜术中胆管探查既能判断结石的大小、部位及数量，发现胆管有无狭窄，为肝切除范围的估计及胆道引流的选择提供可靠的依据，同时能取石，减少了残石率[12]，并能在直视下观察十二指肠乳头，避免盲目使用胆道探子造成十二指肠损伤，还可以扩张胆管，用于治疗某些胆管狭窄。本组112例术中行胆道镜治疗35例，术后残余结石5例(14.3%)，取得了满意的效果。术中联合使用纤维胆道镜对于提高肝内胆管结石的外科疗效具有重要的作用[13]。【参考文献】　　[1] 杨东山，陈锦俊.肝内胆管结石640例外科治疗及随访结果分析[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：170-174.　　[2] 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000，20(9)：515-516.　　[3] 华科俊，陆才德，吴胜东，等.肝叶(段)切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].现代实用医学，2008，20(4)：292-293.　　[4] Arya N, Nells SE, Haber GB, et al. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: a safe and effective therapy for difficult bile duct stones[J]. Am J Gastroenterol, 2004,(99)12:2330-2334.　　[5] Larghi A, Waxman I. Endoscopic direct cholangioscopy by using an ultra-slim upper endoscope: a feasibility study[J]. Gastrointest, Endosc,.2003,63,(6):853-857.　　[6] Li NF, Zhang YD, Liu S, et al. Surgical treatment for hepatolithiasis a report of 325 cases[J]. Chin J Mod Med, 2004,14(18):87-89.　　[7] 涂发玖，刘少均，秦智.肝叶切除治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的疗效分析[J].腹部外科，2002，15(2)：115.　　[8] 黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].肝胆外科杂志，2008，16(2)：125-126.　　[9] 刘会春.肝内胆管结石125例的外科治疗[J].蚌埠医学院学报，2007，32(1)：22-24.　　[10] Cai XJ, Yu H, Liang X, et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aipiration; Experience of 62 cases[J]. Surg Endosc, 2006,20(10):1531-1535.　　[11] Seewald S, Groth S, Sriram PV, et al. Endoscopic treatment of biliary leakage with n-butyl-2 cyanoacrylate[J]. Gastrointest Endosc, 2002,56(12):916-919.　　[12] Zhou Z, Tu XY. Clinical analysis on curative effect of surgical treatment for hepatlithiasis in 65 cases[J]. China Med Eeng, 2007,15(6):517-519.　　[13] Uchiyama K, Onishi H, Tani M, et al. Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J]. Arch Surg, 2002,137(2):149-153.