纤维乳管镜检查乳头溢液应用体会

纤维乳管镜检查乳头溢液应用体会作者：刘彬　金光华　赵嫚　王勤勇　涂巍    作者单位：中国医科大学附属第四医院　乳腺外科　(辽宁　沈阳　110032)    【关键词】  乳头溢液·纤维乳管镜    乳头溢液是乳腺疾病中较常见且较重要的症状之一，约10%的女性在乳腺常规检查时被发现有乳头溢液[1]。多数乳头溢液是乳管内病变的早期表现。以往大多采用乳腺彩色超声多普勒、乳管造影检查、溢液涂片细胞学检查、细针穿刺细胞学检查以及活组织病理检查等方法进行诊断，由于不能直观反映病变情况，确诊率低。20世纪90年代以来，纤维乳管镜(fiberoptic ductoscopy，FDS)在临床上的成功应用，成为乳头溢液患者一种全新的检查方法。我院2007年7月—2008年8月，共检查乳头溢液患者112例，总结报道如下。1　资料与方法　　1.1　一般资料　本组112例，均为女性，年龄20~80岁，平均年龄41.3岁。溢液1 d~20年，中位时间39.7个月。单侧溢液96例。体格检查和乳腺彩色超声多普勒检查均无阳性发现;乳腺钼靶摄片18例，检出乳腺微小钙化2例。　　1.2　主要仪器设备　采用德国 Schoelly公司生产的纤维乳管镜(fiberoptic ductoscopy， FDS)设备，包括FDS系统、3CCD三晶片摄像系统、180 W氙气光源、高分辨监视器、计算机图像处理系统。内窥镜直径为 0.6 mm，外鞘直径为 0.8 mm，有效工作长度≥80 mm，可弯曲度>40°，视野0°～100°，设有1个灌注通道。　　1.3　检查方法　检查前常规测量血压，行心电图检查。向患者介绍检查过程及注意事项 ，使其有充分的心理准备，更好地配合检查。患者取平卧位，以患侧乳头为中心，用0.2%碘伏常规消毒，铺消毒孔巾1块。提起乳头，适当地按压乳晕周围，确认溢液乳孔位置。如不能确认可向胸壁按压乳房。分泌口多为单孔，偶为多孔;有时乳头有残留的分泌物影响观察，可用干棉球去除。确认开口部位后，将1/4号平头针与乳头垂直小心地插入。成功插入的标志应为无明显阻力，患者无痛苦，针内可抽到少量与溢液颜色相同的液体，注入1%利多卡因0.1～0.3 mL浸润麻醉时，无阻力，患者仅有轻微的胀痛，然后用Bowman泪囊探针由细到粗逐渐扩张溢液乳管开口，并适当留置探针使溢液乳管充分扩张。对于溢液性状较混浊或血性溢液的患者，可经平头针注人生理盐水， 并轻压乳房排液， 直至排出清亮液为止，以便置镜观察。沿扩张乳管插入FDS，注射器与FDS注水口紧密连接，用生理盐水驱赶滞留在FDS内的气体，继续注入生理盐水或1%利多卡因生理盐水， 扩张乳管并保持腔内压力。充盈满意后即可见到乳管腔， 边观察边缓慢循腔进镜，至乳管分叉处，调整内镜与分支开口角度，选择异常开口，进镜可探查到Ⅲ～Ⅳ级分支乳管( 如无肿物阻挡) 。置镜后调整焦距，使视屏图像清晰，随镜观察管壁是否毛糙，有无隆起，管腔有无分泌物和狭窄。观察隆起病变的性状、大小、形态、颜色、数量、活动度并定位、拍照、记录、存档，检查结束，排净乳管内的生理盐水，适当冲洗，乳头涂以红霉素软膏，覆盖无菌纱布，术后当日禁浴。如诊断乳管扩张症、乳管炎给予经FDS乳管内灌洗治疗，向乳管内注入庆大霉素80 000 IU和地塞米松5 mg混合液适量。2　结果　　112例患者中109例一次性成功完成FDS检查;3例因首次检查溢液量少，待溢液积聚后再次检查成功。根据蒋宏传[2]及左文述[3]对乳管内病变镜下表现的描述，29例诊断为乳管炎，FDS下表现为乳管壁毛糙，管腔内可见白色或黄色絮状物，其中11例乳管内可见纤维网状结构。43例诊断为乳管扩张症合并乳管炎，FDS下表现为乳腺导管相对扩张，管腔通畅，管腔内有炎性降解产物(白色絮状物)，经冲洗可脱落流出，管壁充血、粗糙，乳管的轮状皱襞消失(图1)。此72例乳管扩张症、乳管炎患者经FDS辅助行灌洗治疗，随访69例，随访时间3~12个月，其中44例溢液消失，19例溢液减少，6例溢液无变化。　　余40例诊断为乳管内占位性病变，92.5%(37/40)为单侧乳头溢液。其中诊断为乳管内乳头状瘤35例，FDS下表现为导管内红色或红黄白相间的实质性占位，病变多位于主导管或2级以上导管开口处，如草莓状或桑椹状，表面呈光滑或小颗粒状，瘤体有光泽，并多伴有蒂，周围管壁有弹性，瘤体可以在管腔内小范围地前后移动(图2)。乳管内乳头状瘤病3例，FDS下见病变多为小的隆起，形状类似于乳头状瘤的实质性占位，多位于3～4级导管，瘤体多呈白色，可有上游出血，数量2个以上(图3)。乳腺癌2例，FDS下见管壁僵硬，管腔多发出血，弥漫性灰白色或白色病变阻塞末梢导管腔，病变周围也可见多发性出血点(图4)。此2例乳腺钼靶摄影均见细小钙化。35例乳管内乳头状瘤，3例乳管内乳头状瘤病，2例乳腺癌，均于我院接受手术治疗。乳管内乳头状瘤及乳管内乳头状瘤病在FDS定位引导下行病变乳管及部分腺体切除术。2例乳腺癌均行病变乳管加钙化腺体切除术，快速病理报告恶性肿瘤1例，行改良根治术;乳管内乳头状瘤1例。40例手术患者均得到随访，随访时间3个月~12个月，溢液均消失。FDS诊断与术后病理诊断比较见表1。3　讨论　　临床上将乳头溢液分为生理性和病理性2种，病理性乳头溢液分为全身性和乳腺本身病变2种。乳腺本身病变引起的乳头溢液，常见的原因为乳腺腺病、乳管扩张、导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、乳腺癌等[4]。以往诊断多采用乳腺彩超、乳管造影、溢液涂片、细针穿刺细胞学检查或活组织检查等方法。因不能直观观察病变情况，敏感性差，确诊率较低。FDS的应用为乳头溢液提供了一种新的检查和治疗方法[5]。　　3.1　FDS的适应证　除外生理性、全身性、药物性溢液[3]的患者均应行FDS检查。生理性乳头溢液多见于妊娠期，哺乳期，绝经期前后的妇女，和女性内分泌变化有关，多为双侧多孔的白色乳汁样溢液，不需特殊处理;引起乳头溢液的全身性疾病多为内分泌性疾病，如丘脑病变，垂体肿瘤或颅咽管瘤，原发性甲状腺功能低下，特发性闭经泌乳综合征等，可给予相应CT、MR检查;某些药物，如吗叮啉、避孕药等可以引起双侧乳头少量溢液，停药1个月后仍有溢液者考虑行FDS。　　3.2　FDS诊断乳头溢液的优点　FDS检查是明确乳腺导管内病变性质的一种简便易行、无痛苦、成功率高、并发症少、可重复高的检查方法，本组112例患者均成功完成检查，偶有疼痛不适者亦可耐受;FDS解决了乳管内病变只能间接诊断而不能直观的难题，为乳管内病变的定性提供了一个新的诊断途径。FDS检查能使医生在电视屏幕上直接观察患者乳腺导管上皮及管腔内的情况，明确病变的大小、数量、形态及分布，并能追踪、捕捉和记录病变，提高了病因诊断的准确率， 本组乳管镜诊断乳管内乳头状瘤与病理诊断符合率为88.57%(31/35)，FDS诊断与术后病理诊断总体符合率为87.50%，明显高于乳管造影[8]。　　3.3　FDS在乳头溢液治疗中的优点　对于明确诊断的乳管炎、乳管扩张症，经FDS乳管灌洗治疗效果明确[7]。本组随访经FDS乳管内灌洗治疗患者69例，随访时间3~12个月，其中44例溢液消失，19例溢液减少，6例溢液无变化，提示经FDS乳管内灌洗治疗可使患者受益。对于镜下炎症表现较重者可1~2w重复灌洗治疗;对于乳管内占位性病变，FDS解决了乳管内病变的定位问题，缩小了手术范围。FDS引导下行病变乳管及部分腺体切除术定位明确，创伤小。FDS修改了乳腺疾病部分手术指征，使部分患者免除了不必要的手术。目前正在研究的在FDS直视下激光切除乳管内良性肿瘤，有可能会部分取代经皮开刀手术[2]。　　3.4　FDS的局限性　由于FDS往往只检查溢液乳管，并且不能到达末梢乳管，也不能看见导管以外的间质情况，增加了乳管内占位性病变的漏诊率。而部分乳管炎絮状物与乳管内乳头状瘤难以鉴别，故应结合钼靶、彩色超声多普勒、细胞学涂片、基因蛋白检查，从而提高乳腺疾病诊断的准确性[8]。【参考文献】　　[1] Shao ZM, Liu Y, Mguyen M. The role of the breast ductal system in the diagnosis of cancer[J]. Oncol Rep, 2001,8(1):153-156.　　[2] 蒋宏传.乳管镜检查在乳头溢液性疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):74-75.　　[3] 左文述.现代乳腺肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社，2006：586-597.　　[4] 刘小旭，康华峰，王西京,等，乳头血性溢液的诊断与治疗[J].现代肿瘤医学, 2008,16(5):752-753.　　[5] 罗永辉，雷秋模，黄京铭,等.乳管内视镜下病理活检的诊断价值[J].肿瘤防治杂志，2005，12(2)：137-138.　　[6] 张安秦，王颀，林红，等.乳管内视镜与选择性乳管造影对乳头溢液诊断价值的比较[J].岭南现代临床外科，2004，4(3):182-184.　　[7] 王俊文，王森，王剑，等.维乳管内视镜在乳头溢液性疾病诊治中的应用[J].中国现代普通外科进展，2006，9(3)：181-182.　　[8] 王劲，王本忠，张敬杰,等.纤维乳管镜对乳头溢液患者的诊断价值—附104例报告[J].中国微创外科杂志2007，7(8):789-791.