胆总管切开探查后一期缝合
发表时间：2010-03-03 浏览次数：694次
胆总管切开探查后一期缝合作者：梁勇 周卓明 李安阳 作者单位：安徽省淮南市第一人民医院 普外科 (安徽 淮南 232007) 【关键词】 胆总管·引流·一期缝合 长期以来，对肝外胆管结石胆总管切开探查后是否放置T管引流一直有争议。我院从2002年开始对胆总管没有高度扩张及明显炎症病例积极采用胆总管切开探查后一期缝合的术式，取得了良好的治疗效果，并与同期T型管引流病例进行对比，报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年2月—2008年10月，我院共收治肝外胆管结石患者145例，其中男79例，年龄(65±12.6)岁，女66例，年龄(66.8±13.8)岁。术前均行B超及增强CT检查，确诊为肝外胆管结石，行择期手术。根据术前病史及检查、术中探查、手术医师综合评估后，判断是否有一期缝合的指征，并依据不同医师的经验和习惯，选择一期缝合43例，T型管引流91例，其他术式11例。 1.2 一期缝合的方法 胆总管切开后，取出结石，留取胆汁培养，探查肝内胆管和胆总管下端，必要时胆道镜检查，肝内胆管无狭窄及残石，胆总管下端以能通过6号以上胆扩为度，冲洗胆总管。胆总管一期缝合与经典手术的区别在于不放置T型管。胆总管的缝合使用无损伤血管缝针，4-0可吸收缝线，全层连续缝合。术毕常规放置右肝下引流管。2 结果 一期缝合组与T型管引流组患者情况见表1。术中胆总管管径及术后住院时间比较，差异有统计学意义(P﹤0.01)。3 讨论 对于肝外胆管结石的手术治疗，以往都采用胆总管切开取石、T型管引流的标准术式。T型管的插入具有胆道减压，易于处理残余结石及预防狭窄等优点。但是，由T型管的插入所产生的弊端及并发症也不少。例如，T型管作为异物留置在胆道内，将增加胆道被细菌污染的机会，国内也有相关报道[1]。本组有1例在T型管拔除后，因瘘孔形成不全导致胆汁性腹膜炎而再次开腹手术。有学者对T型管的应用提出质疑，并做了相关研究及临床实践。李茂竹等[2]的动物实验结果表明，胆总管一期缝合组胆总管壁的炎症、愈合指标均优于T型管引流组。临床上也有许多大宗病例的报道表明肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合是安全可行的[3]。 我院对术中确认没有高度炎症，无残余结石的病例，特别是年龄轻、一般情况较好的继发性结石患者，积极采用胆总管一期缝合法，缩短了患者住院时间，减少了治疗费用。一期缝合法将患者从T型管的束缚中解放出来，可早期离床活动，减轻患者思想负担，可预防肺炎等并发症，并避免因胆汁的流失引起的电解质及营养障碍。术后虽有因胆总管一期缝合所产生并发症的可能，但并没有因一期缝合手术出现治疗失败的情况，胆汁漏患者没有增加。因胆管一期缝合所致的3例胆汁漏，均经保守治疗治愈，没有严重的并发症，术后随访未见残余结石，无需二次手术病例。长期随访无肝功能障碍。 肝外胆管结石手术治疗的目的是去除胆管内的结石梗阻及梗阻后引起的胆汁不畅和感染。结石梗阻多通过手术操作解除，感染则需一段时间可靠通畅的引流。放置T型管主要是在远端因炎症水肿不能保证通畅的情况下起到持续引流感染胆汁的作用，达到控制感染和治疗疾病的目的。对于无明显胆汁感染、远端通畅、无残余结石患者，无需放置T型管引流，这是笔者选择一期缝合手术的基础。行胆总管探查一期缝合病例的选择标准为：1)术前或术中明确胆管结石;无原发肝内胆管结石者，首选继发结石。2)结石单发或数枚以下，直径<1.5 cm，术中能取出、取净者。3)胆汁肉眼所见无脓样、泥沙样、絮状物等改变，胆管内壁炎症较轻，黏膜无坏死组织者。确定一期缝合后，使用无损伤血管缝针、4-0可吸收缝线连续缝合胆总管，手术医师要有血管缝合的经验。 为了减少和防止胆总管探查一期缝合后发生胆总管残石和胆汁漏等并发症，术前检查准备和病例选择很重要。手术前根据患者一般情况、B超及CT检查结果，病情的缓急轻重等做出初步判断，术中根据探查结果，包括胆汁颜色，感染程度，结石种类，是否有泥沙样、絮状物、化脓样胆汁，胆总管管径，水肿程度等，以及不同手术医师的经验和习惯确定是否行胆总管一期缝合术。病例合适与否直接关系到手术成败，以下情况应避免行一期缝合：1)胆总管狭窄需T型管支撑者;2)胆汁淤滞感染症状重，须胆管引流减压者;3)年龄大，病情危重，全身情况较差，伴胆色素、转氨酶明显增高者;4)胆源性胰腺炎行手术治疗者。 通过临床实践和以上分析，对肝外胆管结石患者在胆总管探查后不必强调一律放置T型管，只要病例选择得当，手术操作细致，胆总管探查后一期缝合可视为安全有效的术式选择。其中，手术医师选择合适病例是手术成功的关键。【参考文献】 [1] 许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.胆总管探查后一期缝合的临床实践与研究[J].中华外科杂志，2002，40(12)：927-929. [2] 李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆管探查后胆总管一期缝合术的实验研究与临床应用[J].中华医学科学院学报，1996，18(1)：15-18. [3] 李留峥，罗开元，冉江华.胆总管切开探查一期缝合胆管的临床应用[J].肝胆外科杂志，2005，13(1)：39-41.
