持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘
发表时间：2010-02-24 浏览次数：708次
持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘作者：徐进 戴显伟 卜献民 作者单位：中国医科大学盛京医院 肝胆胰肿瘤移植科 (辽宁 沈阳 110004) 【关键词】 胰十二指肠切除术·腹腔冲洗·引流·胰瘘 胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy， PD)是壶腹周围癌和十二指肠癌的最主要的治疗方法，给患者带来了救治的希望，解决了患者的痛苦。但同时由于手术过程复杂，手术的高死亡率和高并发症率一直难以解决，随着医疗水平的不断提高，手术技术和方法的不断改进，近年来这种手术的死亡率已经降至1%以下，但是并发症仍然非常高，达8%~20%[1]。其中主要的并发症为胰肠吻合口瘘，一旦发生对患者来说往往是灾难性的。如何减少胰瘘后腹腔出血，减少患者的死亡率仍然是亟待解决的问题。我院采用持续腹腔冲洗引流治疗消化道瘘8例，总结报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年10月—2007年12月，我院行PD共324例，其中8例发生胰肠吻合口瘘，男7例，女1例。其中5例行PD，1例行保留幽门的胰头十二指肠切除术，1例为PD联合横PD，1例保留十二指肠的胰头切除术。均采用套入式吻合方法，胰管内置入内引流管，胆汁胰液分离式引流。具体情况见表1。 1.2 方法 通过引流液中的淀粉酶含量>5 000 U，或是每天引流量>50 mL，或是通过腹腔引流管造影的方法及引流量和引流液颜色，形状，气味等，证实吻合口瘘的发生。全身状态一般表现为发热，血常规白细胞一般在20.0×109 L-1以上。 自制腹腔冲洗管(图1)，将原引流管替换为腹腔冲洗管。从原引流管口位置进入，长度略少于原长度，重新置入的引流管口径较原引流管口径略小。小心探入并固定。如身体情况允许，可通过放射线造影定位置管。用大量生理盐水持续冲洗，冲洗量为2 500 mL/d左右。开始时观察冲洗液出入量。再根据淀粉酶浓度，观察冲洗效果。如冲洗效果不明显，可从原切口上端拆除2针，另将腹腔冲洗管置入，直到形成水循环为止。冲洗液可能从原引流口流出，注意用氧化锌软膏保护皮肤。停止腹腔冲洗及拔管的指征：当患者的体温及血象恢复正常，无局部不适，引流液变清，冲入量与引出量的差值<100 mL/d时，可以经冲洗管注入造影剂进行窦道造影。如果残腔明显缩小，可停止冲洗并调整引流管插入的深度，将其逐渐往外拔出。当引流液总量<10 mL/d时，可拔除引流管，皮肤的瘘口会自然愈合。 患者在恢复胃肠道蠕动、无呕吐及腹胀的情况下，即予进食。为加强肠内营养，如果患者情况允许，可口服或鼻饲肠内营养素每日1 500～20 000 mL/d，若患者暂不允许进食，则先用全胃肠外营养，然后逐渐过渡到肠内营养。对于进食不足的患者，采用肠内加肠外营养。当瘘量超过1 000 mL/d，使用生长抑素减少消化道液的分泌量。如果患者无发热，血白细胞计数正常，则不使用抗生素治疗。腹部体征逐渐稳定后，可让患者自由进食，不限制患者活动。2 结果 8例患者中1例出现胃排空障碍，另1例出现腹腔出血， 无腹腔感染、皮肤破溃感染及脓毒血症等并发症。愈合时间为33~80 d，平均愈合时间为41.6 d。3 讨论 PD是普通外科治疗壶腹部周围肿瘤的标准术式。一直以来都因为高手术并发症和高死亡率使很多患者不能得到及时治疗。其中胰肠吻合术后瘘的形式是发生腹腔感染、出血等致死性并发症的主要诱因[2]。及早发现胰瘘并及时有效的治疗，是减少并发症和死亡率的关键。 消化道瘘的主要危害在于消化液对腹腔组织的腐蚀导致局部感染和继发出血。不可控制的腹腔感染是导致患者死亡的主要原因。胰液是全身最主要的消化酶的集中地，只要能得到有效的引流，绝大多数胰瘘可以自然愈合。 本组患者采用原引流口重新置管或手术切口破溃处放置引流管和冲洗管，用生理盐水持续进行腹腔冲洗引流。 方法及要点：1)早期发现。术后早期注意患者的体征，腹腔引流液的颜色、性状和量的改变。这要求每天甚至是每小时对引流管都要进行护理，间断地挤压引流管可以保持引流管不被引流出的血浆等物质堵塞，保证所看到的引流液即为腹腔引流液。很多失败的病例是由于腹腔引流管的堵塞所起的。2)早期及时地治疗。在发现腹腔引流液异常后，应马上判断是否为胰腺渗漏，通过腹腔引流液淀粉酶的测定，即可证实。应立即给予静脉输入生长抑素类药物、抗生素和液体支持。同时将原腹腔引流管拔出，放入腹腔冲洗管。拔出时计算引流管在腹腔的长度，注意放入腹腔冲洗管的口径和长度均应比原管略小。3)冲洗速度。早期冲洗速度应略快，每日冲洗量在2 500~3 000 mL左右，如果患者体征、和引流液的量、性状及颜色均好转，可减少为1 500 mL左右，最主要的原则是持续性。另外，一定要注意建立循环通路，只有入出液量基本相当才能保持腹腔冲洗“清洁”，必要时造影以确定放入位置。4)冲洗时间最早可在术后72 h进行。 术后腹腔持续冲洗法的优点：1)创伤小，容易操作。可在各级医院开展治疗，可在床旁操作，危重及虚弱的患者也能耐受。2)减少胰液腐蚀。持续生理盐水冲洗消化道液溢出处，可以稀释胰液对腹腔脏器的腐蚀;同时，持续的水流冲洗可以避免大块坏死组织对引流管口的堵塞，保障引流通畅，避免消化道液从引流管口周边溢出皮肤外，导致皮肤糜烂和感染。3)减少腹腔脓肿和感染，利于吻合口二期愈合。一般经过数天的持续冲洗引流，患者的腹腔感染基本可以得到控制，应减少抗生素和其他药物的用量，避免二重感染和肝肾负担。只要患者的胃肠功能恢复，消化道无梗阻，即可鼓励患者进流食或无渣饮食，使营养物质经肠道吸收，避免长期禁食所致的肠黏膜萎缩、细菌移位，有利于患者自身免疫力的恢复。 胰肠吻合口愈合不良导致的胰液渗漏是PD的术后最主要的并发症之一。处理不当，直接导致患者预后不良。腹腔引流管的术后持续冲洗是简单易行的治疗方法。本组8例患者通过持续腹腔冲洗引流，消化道瘘全部自行愈合，未发生任何并发症。持续腹腔冲洗引流是一种创伤小、简单、有效地治疗术后消化道瘘的方法。【参考文献】 [1] 沈魁，钟守先，张圣道. 胰腺外科[M].北京：人民卫生出版社.2000：399-402. [2] 黎介寿.肠外瘘[M]//吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京:人民卫生出版社.2000：1102-1107.
