普理灵疝装置在老年复发性腹股沟疝中的应用

普理灵疝装置在老年复发性腹股沟疝中的应用作者：杨春　张伟　李平　王康    作者单位：四川省医学科学院　四川省人民医院　胃肠外科　(四川　成都　610072)    【摘要】  目的： 探讨普理灵疝装置(PHS)在老年复发性腹股沟疝中的临床应用价值。 方法：回顾分析2004年8月—2007年5月应用PHS治疗的28例老年复发性腹股沟疝患者的临床资料。 结果： 手术全部成功，平均手术时间50min，随访2~30个月，无复发病例。 结论： PHS无张力疝修补术是治疗老年腹股沟复发疝的理想术式，增加可靠性，降低手术难度，创伤小，恢复快，复发率低，特别注意老年人围手术期的处理和“个体化”。    【关键词】  疝， 腹股沟· 外科手术·老年人·普理灵疝装置    Application of prolene hernia system(PHS) in the aged recurrence inguinal hernia　YANG Chun, ZHANG Wei, LI Ping, WANG Kang　Department of General Surgery, Sichuan Provincial People’s Hospital (Chengdu 610072, China)　　【ABSTRACT】 Objective: To discuss the value of Prolene Hernia System (PHS) in the aged recurrent inguinal hernia. Methods: Twenty-eight cases with the aged recurrent inguinal hernia were treated with PHS tension-free hernia repair. The clinical data were analysed. Results: All cases were operated successfully.The mean operation time was 50 mins.The follow up period ranged from 2 to 30 months and no recurrence was observed. Conclusion: PHS tension-free hernia repair is a perfect surgical operation for the aged recurrent inguinal hernia. It has the advantages, such as increasing reliability, reducing degree of operation difficulty, minimal invasion,rapid recovery and lower recurrence.　　【KEY WORDS】 Hernia, inguinal· Surgical procedures,operative ·Aged· Prolene Hernia System　　随着人口的老龄化，老年腹股沟疝的发病率日益增高，其中复发疝的比例也在增高，传统疝修补术不能加强和修补腹横筋膜，平片或网塞式无张力疝修补术不能完全修补耻骨肌孔的薄弱区。为进一步降低老年复发性腹股沟疝的复发率和再发率，我院2004年8月—2007年5月，应用美国强生公司生产的普理灵疝装置(prolene hernia system，PHS)行无张力疝修补术，治疗老年复发性腹股沟28例，报道如下。1　资料与方法　　1.1 一般资料 本组28例患者均为男性复发性腹股沟疝，年龄60~86岁，平均年龄73岁，其中≥70岁的16例。复发斜疝21例，复发直疝5例，复合疝2例;内环缺损>4 cm的病例为19例，占67.8 %;一次手术史23例，2次手术史5例，前(几)次手术均为传统方法。复发时间最短7个月，最长3年。术前合并慢性支气管炎肺气肿10例，老年性前列腺肥大8例，老年便秘5例，原发性高血压3例，心脏病3例，糖尿病1例。　　1.2　修补材料　美国强生公司生产的PHS是三位一体的结构，不可吸收，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定[1]。　　1.3　手术方法　22例采取连续硬膜外麻醉，6例采取局部麻醉。常规消毒铺巾，从原切口进入，切除皮肤瘢痕，打开腹外斜肌腱膜，在其下方内、外侧进行充分的游离，然后沿着腹股沟韧带边缘向下游离至耻骨结节，暴露前间隙(腹股沟盒，inguinal box)。 这个间隙应足够大，以容纳上层补片。游离精索，剥离疝囊至腹膜外脂肪，常发现深环处纤维粘连及腹横筋膜缺损;小疝囊直接送入腹腔，大疝囊剥离或横断，近端关闭后送回腹腔，远端妥善止血后留置于阴囊。用手指或湿纱布对腹膜与腹横筋膜的间隙进行分离，建立腹膜前间隙(Bogros间隙)[2]。本组2例复合疝，需将2个缺损转化为1个缺损。把上层补片对折后用中弯钳夹住，把下层补片叠成伞状，经深环放置至腹膜前间隙，松开下层补片，牵引上层补片，用手指将下层补片展平于腹膜前间隙，连接体置于疝环处，将上层补片置于腹外斜肌下前间隙内，将其展平，上缘超过联合肌腱弓，下缘要超过耻骨结节2 cm，于上层补片剪一缺口将精索套入，缝合缺口。在缝合上层补片之前，最好让患者咳嗽或作充分的鼓腹动作，以确定缺损已被修复。然后将上层补片以2-0普里灵线缝合固定在耻骨结节、联合肌腱及腹股沟韧带上。精索复位后，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。2　结果　　28例患者全部治愈，手术时间30~90 min，平均50 min。患者术后4~6 h均能起床活动，术后6~12 h能进食，术后伤口疼痛轻微，3~7 d出院。术后出现急性尿潴留3例，经留置尿管后2~3 d恢复自行排尿;术后出现阴囊积液2例，经穿刺抽液后好转;术后无切口感染及心、脑、肺并发症。术后随访2~30个月(4例失访)，未见复发病例。3　讨论　　资料显示，传统疝修补方法的复发率约为11.3%，无张力修补术的复发率约为1%~5%[3]。多数男性复发疝在50~60岁以后发生[4]。这是因为老年人腹壁组织日趋老化，肌肉和腱膜等组织变得薄弱，腹壁腱鞘中胶原代谢障碍，往往出现腹股沟区较大的组织缺损。同时伴随的疾病如慢性咳嗽、便秘、慢性支气管炎、慢性尿道梗阻等增加腹压的因素都极易使其断裂，引起多次复发，复发率可达10%~15%[5]。传统手术要求分离广泛，强行将不同层次组织缝合在一起，不符合解剖生理，未真正加强腹横筋膜的缺损，容易导致再次手术失败。而PHS下层补片修补腹股沟管后壁的后方，能覆盖全部耻骨肌孔的缺损区域;上层补片覆盖整个腹股沟管后壁，连接体则对疝环进行充填式修补，且具有一个平面，而不是一点。通过连接体将2层补片连成一体，使修补更牢靠，对合无张力，更符合机体生理，各方面均优于传统手术[6]。本研究应用PHS治疗28例老年复发疝，取得良好效果。　　Gilibert等[7]支持Fruchaud提出的“耻骨肌孔”的概念，强调“耻骨肌孔”在腹股沟疝修补中的重要性。理想的永久性的修补方式就是要将整个耻骨肌孔的全部缺损区进行修补。也只有完善了整个耻骨肌孔的防御功能，才能分散腹内压的对抗，并能避免腹股沟后壁的薄弱变形，防止复发。PHS不同于其他装置，提供了双重的保护作用，有效的保护了整个耻骨肌孔，故复发率极低，本组病例随访2～30个月，无复发。　　对于老年复发疝患者，主张采取“个体化”原则，上层补片的大小和手术时机的选择因人而异;强调由富有临床经验的高年资医师或疝专科医师进行手术。老年复发疝尤其是多次手术后(本组2例2次手术后)，局部粘连严重、瘢痕形成，局部解剖层次不清;往往腹横筋膜缺损较多，修补困难。本组内环缺损>4 cm的病例为19例，占67.8 %。PHS修补一般只需游离疝囊、精索、缺损区域，不需要过多解剖，也不存在修补材料不够等缺陷，手术难度明显降低，适应证较宽，手术时间缩短。　　术中应注意：1)复发疝分离较复杂，良好的麻醉可避免术中疼痛影响操作，手术宜在硬膜外麻醉下进行，不能耐受者可在局部麻醉下进行。2)电刀操作分离粘连和间隙需耐心仔细。3)PHS无张力疝修补术中至关重要一点是建立Bogros间隙。直疝只要在疝囊的基底部(即直疝疝环)环形切开覆盖在突出的腹膜囊(疝囊的腹膜层)外已经薄弱的腹横筋膜，即能找到位于腹膜与腹横筋膜之间的间隙。斜疝首先要将疝囊解剖至真正的高位处，即疝囊的“颈-肩”交界处。再通过已切开的疝环用手指轻柔地将腹膜前脂肪和腹膜(腹腔囊)与腹横筋膜、精索分离开，手指的感觉较好，但易造成损伤出血。间隙的范围大致是耻骨肌孔的范围，直径8～12 cm，当有一定的操作经验后，可用粗网孔纱布进行分离，对疏松组织造成的损伤很小，不易造成对血管损伤，还有吸附脂肪碎块的作用。在分离的过程中主要是运用向各个方向推移的动作，而不是撕拉，特别是当感到有纤维索条状组织时切忌不要使用“暴力”强行分离，必要时检查一下。在此分离过程中不能损伤闭孔血管。4)下层补片要展平，不要折叠或卷曲;置入后可嘱患者咳嗽或增加腹压检查下层补片放置是否恰当，防止PHS的下层补片经疝环突出。5)PHS的上层补片在固定时应做到补片的远端要固定在超过耻骨结节缘1～2 cm的腱膜组织上，而非骨膜上，并确定此组织能承受足够的张力，补片的上缘要固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，下缘要固定在腹股沟韧带或髂耻束上。　　老年复发疝患者常合并心肺系统疾病、前列腺肥大、高血压、便秘、糖尿病及腹壁肌肉退化等，所以应重视围手术期的处理。资料显示，老年复发疝的重要原因之一是腹内压未得到有效的控制[8]，因此应积极做好术前准备。若患者存在心、肺、肾功能严重障碍和高血压、糖尿病等内科疾患，以及明显增高腹内压的因素，应在术前进行相应的治疗，选择合适的手术时机;特别是腹内压未得到有效控制的患者，术前更应积极降低腹内压，以防术后复发。术后应鼓励患者早期下床、咳嗽排痰，注意患者营养及水电解质平衡，控制感染，避免切口感染、尿潴留、阴囊积液、下肢深静脉血栓形成等并发症。　　总之，本研究认为PHS行无张力疝修补术是一种更符合人体生理解剖结构的修补方式，完整的三位一体结构确保了修补的牢靠性，具有传统手术无可比拟的优点，特别对于老年复发疝修补效果良好。【参考文献】　　[1] Fitzgibbons RJ, Greenburg AG. 疝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：158-159，160-170.　　[2] 马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析[J].中国实用外科杂志，2002，22(12)：730.　　[3] 马颂章.疝和腹壁外科的现状和展望[C].中华外科学会第二届全国疝和腹壁外科学术会议论文汇编，2002：19.　　[4] 胡有谷，当耕町，唐天驷.脊柱外科学(下册)[M]//.2版. 北京：人民卫生出版社，2001：1151.　　[5] Rurkow IM, Robbins AW.“Tension-free”inguinal herniorhaphy：a preliminary report on the “mesh plug” Technique[J]. Surg，1993,114(1):3.　　[6] Robbin AW, Rutkow IM, Mesh plug repair and groin hernia surgery[J]. Surg Clin North Am, 1998,78(6)：1007-1023.　　[7] Gillbert AI, Graham MF, Voigt WJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J]. Hernia, 1993,3(2)：161-166.　　[8] 肖乾虎.腹股沟复发疝的诊治[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10：6-7.