胃肠道间质瘤86例诊治分析

胃肠道间质瘤86例诊治分析作者：贾文焯　孙建华　黄美雄    作者单位：北京医院　普通外科　（北京　100730）    【关键词】  胃肠道间质瘤·诊断·治疗1　资料与方法    1.1　一般资料　2000年1月—2007年1月，北京医院收治GIST患者86例，其中男56例，女30例。年龄25～89岁,中位年龄59岁，其中≤40岁6例，41～50岁21例，51～60岁20例，61～70岁23例，＞70岁16例。                首发症状：腹部疼痛或不适21例，腹部包块15例，反复黑便13例，体检发现18例，贫血2例，肠梗阻1例，附睾肿物1例，其余无明显症状。体格检查：腹部压痛或轻压痛32例，扪及腹部或盆腔包块17例，直肠指诊发现3例，附睾肿物1例，其余均无明显体征。    1.2　诊断方法　辅助检查阳性发现：胃镜12例，其中1例为十二指肠黏膜下结节；CT 39例，其中31例发现腹部实性肿块；B超16例，其中1例提示附睾实性占位；MRI 4例；消化道钡餐检查9例；胶囊胃镜检查1例，发现为空肠肿瘤；其他5例无明显表现，均为术中发现，术后病理组织学检查证实为GIST。肿瘤发生部位：胃44例（胃底贲门14例，胃体20例，胃窦2例，胃内6例，胃壁外2例），小肠20例；腹膜后6例；盆腔3例；直肠肛管3例（均为直肠指诊发现）；十二指肠2例；食管3例（均为食管癌手术切除标本中发现）；肝脏、附睾、横结肠、卵巢及贲门旁淋巴结各1例。    1.3　治疗方法　本组84例接受外科手术治疗，其中胃大部切除术13例；小肠部分切除术12例；肿物局部切除术45例；其他手术术中一并切除14例，其中4例为首次术后复发或转移行二次手术切除。2例未行外科手术治疗，其中十二指肠黏膜下GIST 1例，直径0.6 cm，行内镜下切除；腹膜后肿物腹腔穿刺活组织检查1例。有5例恶性GIST手术后接受过伊马替尼治疗。86例患者均未接受过放化学治疗。2　结果    肿瘤大小：≤5 cm 51例（低度恶性15例，中度恶性7例，良性29例）；5～10 cm 17例（不包括5 cm和10 cm，均为恶性），≥10 cm 18例（均为恶性）。GIST最具有特征的免疫组织化学标志是CD117和CD34阳性，本组分别为88.37% (76/86)和80.23% (69/86)。    随访结果：本组病例随访3～80个月，平均28个月，失访7例(随访率91.86%)。术后发生肝转移3例，其中1例服用伊马替尼治疗，尚存活，另2例分别于术后10个月和17个月死亡；小肠恶性GIST发生腹腔广泛转移及十二指肠恶性GIST发生全身多处转移各1例，分别于术后6个月和9个月死亡；胃恶性GIST发生腹壁转移和小肠恶性GIST复发各1例，经再次手术，尚存活。总计本组5例死亡，其中4例死于本病，1例于术后28个月死于脑血管意外，其余均存活；有5例恶性GIST患者接受过伊马替尼治疗，1例因全身多发转移死亡，其余4例均存活。3　讨论    GIST这一概念于1983年由Mazur等［1］首先提出。现在认为GIST是胃肠道除平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤的富于表达CD117的梭形、上皮样或多形性细胞的间叶源性肿瘤［2］。GIST起源于胃肠道的间质干细胞——Cajal细胞，与神经功能密切相关,是胃肠道慢波活动的起搏点［3］。该细胞是胃肠道中唯一表达c-kit(CD117)和CD34的细胞，而GIST也同时表达上述表型。以前诊断为胃肠道平滑肌瘤中的大多数是GIST。与消化道上皮性肿瘤相比，消化道间叶肿瘤占的比例很少，但在消化道间叶性肿瘤中，GIST占有重要的位置。其发病率约为（1～2）/10万，平均年龄40～60岁［2］。本组患者中＞40岁80例（93%），与文献报道此病多见于中老年人一致［2］，≤40岁少见，本组仅有6例。    GIST可发生于消化道任何部位，胃（60%～70%）和小肠（20%～30%）最为常见，食管、结肠、直肠少见，网膜、肠系膜、腹膜也可发生，且小肠的GIST恶性程度要高于胃［4］，可能与小肠病变发现较晚有关。本组病例中40岁以上占93%，肿瘤发生部位主要在胃，占48.8%(42/86)，其次为小肠23.26%(20/86)，且术后复发和转移的病例中小肠病变占多数，与文献报道一致。本组中发生在附睾1例，实属罕见。    GIST缺乏特异性临床表现，最常见的症状是腹部隐痛不适（21/86），其次为腹部包块（15/86）和胃肠道出血（13/86），其他少见症状有食欲不振、体质量下降、肠梗阻等，有文献报道50%～70%的患者腹部可触及包块［2］。另有少部分因体检或其他原因手术中偶然发现，本组体格检查发现18例，其他手术中发现14例，其中仅3例直径＞5 cm，其余均为直径＜5 cm的良性或低度恶性GIST，预后良好。    本病早期诊断较为困难，容易漏诊，常需借助一些辅助手段。术前对于GIST的诊断往往依赖于内镜、CT、BUS、上消化道造影和MRI等影像学检查手段。B超检查无痛苦、无创伤，可作为首选，但其分辨率有限，本组B超发现16例。消化道内镜对于诊断腔内病变有较高价值，且能取活组织检查。本组患者中有12例行内镜检查发现病变，有1例因反复消化道出血，常规检查均未发现病变，后行胶囊胃镜确诊为空肠GIST所致。CT可以弥补胃肠造影和消化道内镜对向腔外生长的肿瘤、小肠肿瘤诊断的不足,并能观察肿瘤内部的构成及其与周围脏器和血管的关系。肿瘤直径＞2 cm的均能在CT上显示，直径≤2 cm的肿瘤很难予以鉴别，本组患者中39例行CT检查有阳性发现。上消化道造影等检查对肿瘤的发现也有很大帮助，本组中有9例为上消化道造影发现。以上检查虽无特异性，但对临床医生选择治疗方案上有一定指导作用。    GIST的良恶性是临床医师最为关心的问题。临床上常有病理诊断与生物学行为不符的情况，因此，不能只依靠病理诊断，尚须根据临床表现以及肿瘤发生的部位、大小、有无邻近器官的侵犯等做出良恶性的判断。按照Lewin等［5］提出的标准，将GIST分为3类。1)恶性：病理组织学确诊的转移或浸润到邻近脏器。2)潜在恶性：胃部肿瘤直径>5.5 cm，肠道肿瘤直径>4 cm；核分裂相，胃部肿瘤直径>5/50高倍视野，肠道肿瘤直径＞1/50高倍视野；有肿瘤坏死；核异型性明显；瘤细胞丰富，生长活跃；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。3)良性：不具备上述指标者为良性。据统计，GIST中10%～30%属于恶性，潜在恶性占70%～90%，随时间推移都有可能恶变。因此，目前认为没有真正良性的GIST，描述为低度恶性和高度恶性更确切［6］。除肿瘤大小、核分裂数是较公认的预后指标外，高ki-67指数及c-myc蛋白的高表达则提示高度潜在恶性。本组资料中直径＞5 cm的35例均为恶性。肿瘤直径＜5 cm的51例中仅7例是恶性，29例良性，15例为低度恶性。因此，笔者认为在临床上肿瘤的大小可作为判断GIST良恶性的参考指标之一。    手术切除是GIST首选的治疗方法，肿瘤的完整切除是影响患者生存时间的一个重要因素，完全切除者生存时间明显高于不完全切除者［7］。GIST主要的复发方式是局部复发，很少发生淋巴结转移，因此不必行区域淋巴结清除，一般手术切缘距肿瘤边缘2 cm已足够。据统计，大约83%的患者可以进行根治性切除，但术后85%的患者发生复发、转移，5年生存率仅50%～65%［8］。对复发和转移的GIST应争取再次手术切除病灶。本组有4例为复发转移后再次手术，目前均存活。大多数学者认为GIST对放化疗均不敏感［9］。    多数GIST瘤体局限、边界清楚、膨胀性生长，很少累及淋巴结，为腹腔镜手术切除提供了基础。有研究认为腹腔镜GIST切除安全有效，并具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点［10］。有研究从手术切缘、肿瘤大小、核分裂像、长期随访无瘤生存率和局部复发率等方面对腹腔镜手术和开腹手术进行对照分析，认为腹腔镜手术可作为大多数中小胃GIST患者首选［11］。    目前认为GIST的发病机制是c-kit原癌基因（CD117）突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制。研究发现伊马替尼可以抑制酪氨酸激酶活性，底物的酪氨酸残基不能被磷酸化，使其不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受到抑制，诱导细胞凋亡［12］。目前该药已成为治疗GIST的主要药物，常用于肿瘤广泛粘连、转移，无法将肿瘤完整切除或有肿瘤残余者以及术后复发的患者。但原发性和继发性伊马替尼耐药者以及伊马替尼的持续应用时间等均是临床的难点。新的多靶点酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼对伊马替尼耐药的GIST效果显著［13］，可作为治疗GIST的二线药物。本组中有5例服用伊马替尼，除1例因发生全身多发转移死亡外，其余患者近期恢复良好。【参考文献】[1] Mazur MT, Clark HB. 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