超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性结石梗阻性胆囊炎

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性结石梗阻性胆囊炎作者：丁俊　朱宏毅　李可为　张晞文　季福　施维锦    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科　（上海　200127）    【关键词】  胆囊炎，急性·胆囊结石病·经皮肝胆囊穿刺    急性结石梗阻性胆囊炎一经诊断明确，往往积极手术治疗，包括胆囊切除术或胆囊造口术。但当发病时间比较长或并发症严重时，开腹手术的并发症及病死率均较高，有报道胆囊造口术后病死率高达6％～20％［1］，腹腔镜手术虽然创伤小，但成功率较低。而如果度过急性期，再择期手术，病死率只有0.7％～2％［1］。我院自2006年以来应用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）治疗急性结石梗阻性胆囊炎，总结报道如下。1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　我院自2006年4月—2009年6月收治急性结石梗阻性胆囊炎患者136例，其中男45例，女91例；年龄68～92岁，中位年龄78岁。132例发病时间超过72 h，最长达1周；4例发病时间虽小于72 h，但因患者并发症较多、一般条件差、无法耐受急诊手术，亦纳入本组。主要临床表现为白细胞计数升高、发热、右上腹痛、恶心、呕吐等；体格检查有右上腹压痛、反跳痛、Murphy征阳性等。所有患者腹部B超均提示胆囊肿大、积液、壁厚，胆囊内结石，胆囊颈部结石嵌顿。合并肺气肿16例、高血压45例、陈旧性脑梗死14例、糖尿病33例、冠状动脉粥样硬化性心脏病13例、陈旧性心肌梗死6例，心脏起搏器术后1例。　　1.2方法　　1.2.1　穿刺引流器械　　　OPTIMED胆道穿刺套装１副，包括20 cm、6 F穿刺针1根，导引钢丝1根，扩张管1根。COOK胆道引流管套装1副，包括25 cm、8.5 F引流管1根，刚性支撑管1根，外固定蝶形胶贴1个。　　1.2.3　操作方法　　　术前确定凝血功能正常，无明显肝周腹水。患者取仰卧位或左侧卧位，B超检查了解胆囊位置、大小、周围器官情况，选择穿刺点，测量穿刺点至胆囊的深度及方向（图1）。取右侧腋前线或腋中线第7、8肋间为穿刺点，消毒手术野后，B超再次定位。2％利多卡因局部浸润麻醉，尖头手术刀戳破皮肤，以6 F穿刺针在B超引导下进行穿刺，穿刺时嘱患者暂时屏气。B超图像屏上见针尖回声沿穿刺探头设计的路线进入胆囊（图2），一般以胆囊床中点为理想穿刺点，最好肝脏路径能达3 cm以上。拔出针芯后抽得胆汁，再将导丝送入胆囊，退出穿刺针，扩张导管扩张后沿导丝送入8.5 F猪尾样导管，使其在胆囊内成袢状，但不宜过深，一般5～6 cm，蝴蝶胶贴腹壁固定导管。抽取的胆汁送细菌培养及药敏试验。如未刺入胆囊可调整方向和深度重新穿刺。为防止副损伤，重新穿刺不得超过3次。穿刺成功后卧床休息防止导管滑脱；引流不畅时用生理盐水冲洗或用导丝疏通管腔，如仍不通畅可在造影判断导管是否滑脱，如滑脱则拔除引流管。2　结果　　136例患者PTGD均一次成功，引流2～3 h后即感腹痛明显减轻，术后1～2 d体温逐渐恢复正常，白细胞计数逐渐下降。6例于术后0.5 h出现明显畏寒、发热等症状，使用抗生素和激素后症状缓解；1例术后2 d出现急性腹膜炎，由引流管滑脱、胆汁渗漏于腹腔引起，急诊手术切除胆囊，并给予腹腔引流。所有病例均于术后1周内复查B超，94.12％（128／136）患者胆囊较前缩小，囊壁水肿消退，胆囊颈部结石松动，嵌顿解除。　　72例PTGD术后于2～8周行腹腔镜胆囊切除术，其中3例因粘连严重中转开腹。在腹腔镜胆囊切除术中，46例术后4周左右胆囊炎症、水肿基本解除，与穿刺点的粘连易于分离、止血，胆囊三角解剖相对容易辨认。33例因原有上腹部手术史，故待一般情况好转后行开腹胆囊切除术。5例于PTGD术后8～12周引流管不慎滑脱。另26例一般情况差，并发症多，且为高龄患者，无法耐受手术，故术后一直带管并夹管至2个月以上，患者未有不适主诉。家属强烈要求拔除引流管者均予拔管，3例分别于拔管后4周、3个月、半年再次急性发作梗阻性胆囊炎而再次行胆囊穿刺引流，另23例随访至2009年6月无不适主诉。全组无一例因急性胆囊炎及相关治疗而发生严重并发症及死亡。3　讨论　　急性结石梗阻性胆囊炎属于肝胆外科常见急腹症之一，发病原因常常是结石堵塞或嵌顿于胆囊管。胆囊腔内不断升高的压力使胆囊壁血液循环受阻，进而易发生胆囊壁缺血坏死引起穿孔，造成胆汁性腹膜炎，故临床上一经诊断明确，多采用积极手术治疗。但在一些病程比较长，炎症较重的病例中，胆囊周围充血水肿，粘连致密，尤其是胆囊三角区的解剖结构紊乱，手术容易损伤肝外胆管；一些合并症多，一般情况差的高危患者手术难以耐受，即使行胆囊造口术风险也很高，甚至有致命的危险。PTGD不但可以避免急诊带来的风险，而且能迅速缓解症状，结合全身抗感染等治疗，使炎症得到迅速控制。该方法操作简单、穿刺置管引流成功率高，并发症少，为后续治疗创造了条件。　　3.1　PTGD的适应证　　　发病时间超过３ d，胆囊肿大明显，伴有胆囊颈部结石嵌顿者；年老体弱合并心、肺、肝、肾等疾病，不适于急诊手术者。　　3.2　PTGD的禁忌证　　　有肝前腹水者；严重出血倾向者；胆囊不肿大者；有弥漫性腹膜炎，怀疑胆囊穿孔者；穿刺时无法配合者。　　3.3　PTGD的并发症及其防治　　　1）出血。进针要尽量避开肝内血管，避免在一个点上反复穿刺（超过3次）。2）胆汁渗漏。穿刺胆囊时需要经过一定厚度（2 cm以上）的肝组织，避免贯穿胆囊发生胆汁漏。3）肋间神经痛。为避开肋间神经，于下一肋骨的上缘入针。4）引流管滑脱。引流管在胆囊内的深度应为4～6 cm，过浅易脱落。有报道称，PTGD术后所有并发症中导管滑脱最常见，占5％～10%［2］。本组为4.4％（6／136）。术后引流管应固定牢靠，限制患者活动，最好卧床休息24 h。5）感染。穿刺时胆汁易从引流管侧孔渗入肝内血管或流入腹腔，引起菌血症或胆汁性腹膜炎。本组中13例发生菌血症可能与此有关，或在穿刺过程中由于胆囊张力过高，胆汁沿穿刺针导向渗入肝内血管。应尽量避免多次穿刺并在穿刺成功后抽去大部分胆汁以减少胆囊张力。6）引流管堵塞。引流管留置过深易打折扭曲、堵塞、引流不畅，刺激胆囊壁引起疼痛不适或炎症不退。如长期置管引流，需定期冲洗管腔以防堵塞。　　3.4　PTGD后手术时机的选择　　　PTGD虽能够缓解和控制急性炎症，但终究不能达到根治目的。因此，后续治疗亦很重要，而手术时机的选择最为关键。理论上需等到胆囊炎症消退、一般情况好转、术前准备充分后再行手术切除胆囊。根据笔者经验，胆囊炎症状、体征消失，白细胞计数恢复正常，复查B超胆囊无肿大、胆囊壁厚<4 mm、结石无嵌顿可作为炎症消退的依据。据此择期手术72例，只有3例中转开腹，手术成功率较高，且术中、术后并发症较少。特别值得注意的是，穿刺术后行腹腔镜胆囊切除术者往往胆囊三角解剖欠清楚，存在粘连，除了与胆囊炎症本身有关外，与穿刺点太靠近胆囊颈部亦密切相关，所以穿刺时尽量以胆囊床中点为穿刺点。手术方式应首选腹腔镜手术，若发现胆囊三角处解剖不清楚，可考虑保留胆囊三角处之胆囊壁，电灼破坏其黏膜。如粘连致密则切不可一味追求微创治疗，以可能损伤肝外胆管或胃十二指肠为代价。术中出血难以控制也应果断中转开腹手术［3］。

　　3.5　PTGD的优点和缺点　　　PTGD作为一种微创治疗手段，安全性高，并发症发生率很低，在置管后可以经引流管行胆道造影术，有利于明确胆管结石的分布，甚至发现隐匿的肝胆胰疾病，防止漏诊；能顺利让一些重症高危胆道疾病患者度过危险期，为择期手术提供条件；PTGD后联合腹腔镜治疗可用最小的创伤治愈严重的急性胆囊炎［4］。但PTGD终究是一种过渡期治疗，并不能根本上消除病因，所以应根据病情变化选择合适后续治疗，以解除患者病痛。【参考文献】　　[1] 姜宇东，于丽萍，戚晓军，等. 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗急性重症胆囊炎[J].中国临床医学，2007，14（3）：344－345.　　[2] 段巨涛，孔棣.胆囊穿刺术在急性梗阻性胆囊炎中的应用[J].天津医药，2007，35（9）：705.　　[3] 刘祖明，李果生．急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的时机选择机会[J].第三军医大学学报，2005，27（19）：1978－1981．　　[4] 陈红兵，王生祥，李世功，等. PTGD联合腹腔镜在急性梗阻性胆囊炎中的应用[J].中国临床医学，2006，13（4）：600－601.