短肠综合征的治疗

短肠综合征的治疗作者：孙宝友　刘海珍    作者单位：山东省潍坊市人民医院　普通外科、临床营养科　（山东　潍坊　261041）    【关键词】  短肠综合征·外科手术·肠道代偿    正常人的小肠为3~5 m，有人认为，切除小肠70%或更多才会出现短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）［1］，但如果剩余肠道合并有其他疾病，如克隆病或缺血，其代偿能力将降低，因此出现SBS时切除小肠的长度因人而异。1　防止SBS的发生　　SBS的出现不仅取决于肠道切除的长度，还取决于患者肠道是否有吻合口或造瘘口。Nightingale等［2］将SBS患者分为两类：空肠结肠吻合术患者和空肠造口术患者。后者的主要问题是水、钠和二价阳离子（如镁）的丢失，而前者很少出现水电解质失衡问题。另外保持结肠的完整性可延缓胃排空，减少热能和碳水化合物丢失。为了防止吻合口裂开常在术中实施吻合术，如果担心吻合术的危险性，可以先实行初期造口术，2~3个月后再进行重建手术。在接近黏液瘘管处做终端造口对患者比较有利。　　保留结肠不仅对水和电解质的吸收有重要意义，而且有其营养优势，因为SBS患者仍存在碳水化合物吸收不良，这部分碳水化合物可流到残余结肠进行细菌发酵［3］。　　肠道旷置易引起细菌移位和脓毒症反复发作。肠道功能缺陷与黏膜萎缩以及细菌过度生长有关，而此两种因素均可致细菌移位。Reynolds等［4］报道1例肠道旷置患者突然病情加重，发热、寒战，但血培养未找到致病菌，可能是旷置肠腔内存活的细菌移位到肠系膜淋巴系统和腹腔。Schafer等［5］回顾了在机械性肠梗阻手术中造口或小肠子宫穿孔的新生儿疾病进程，为了避免远侧肠道旷置，用纱布唧筒将造口处的流出物通过黏液瘘管输送到远侧肠道。这样可使肠道在最佳状态下进行再吻合手术。Al-Harbi等［6］用同样方法治疗对6例新生儿（孕龄27~38周，出生体质量533~3 400 g）进行再喂养16~169 d，体质量增长5~25 g·kg-1·d-1。表明这项技术可减少再吻合术前对静脉营养和电解质补充的需要。　　2　SBS的非手术治疗　　2.1　肠道的自然代偿　　　SBS引起的肠功能衰竭可能是暂时的，也可能是永久性的。动物实验表明，残余肠道结构上的代偿包括绒毛高度和肠黏膜表面积的增长以及肠腔直径和肠壁厚度的增加。功能上的代偿表现为营养素吸收率的提高。后者归因于结构的改善、运输减慢和/或细胞间分子的改变，如载体数量增加及酶活性增高等因素。　　肠黏膜能分泌几种对肠道有营养作用的肽类，小肠切除后这些肽类分泌代偿性增强。最近，Nightingale等探讨了胰高糖素样肽2（GLP-2）对肠道代偿的作用，发现GLP-2由位于空肠和回肠的L细胞分泌，无回肠患者进食后，血浆GLP-2浓度无变化，残余空肠不能代偿［7］。另有研究表明，切除回肠保留结肠的患者进食后血浆GLP-2浓度升高，残余空肠能够代偿［8］。这些研究结果表明，GLP-2作为SBS患者的辅助治疗可能是有用的。　　2.2　特殊因子促进肠道代偿　　　治疗SBS患者的主要目的是促进肠道代偿进而过渡到经口饮食，特别强调GLN、肠生长因子IGF-1和生长激素等特殊因子的应用。已有大量研究证实这些因子可促进肠道代偿，在供给充足合理营养的同时应用生长因子是有意义的，并在动物模型中取得了很好的效果。但这些特殊因子的作用也受到营养治疗及手术类型的影响。Ziegle等［9］发现切除80%空回肠通过胃造口喂养的小鼠，用IGF-1 2.4 mg·kg-1·d-1治疗7 d后，回肠有轻度增生，但空肠无增生现象。相反，切除60%空回肠和盲肠给予TPN营养的小鼠，用IGF治疗7 d后，结肠的结构未发生改变［10］。IGF-1结合其他治疗促进肠道代偿的作用更加明确。Ziegler等［11］研究了GLN和IGF-1对小鼠模型肠道代偿的作用，发现给予富含GLN的饮食或每天注射IGF-1可促进回肠增生。更有意义的是，同时用GLN和IGF-1治疗对增加回肠重量和蛋白质含量有协同作用。Fiore等［12］观察了IL-11和EGF对切除85%小肠的小鼠肠道代偿的作用，小鼠分别用0.10 μg/g  EGF、125 μg/kg IL-11或0.10 μg/g EGF+125 μg/kg IL-11治疗8 d，发现EGF加IL-11组小鼠肠黏膜隐窝中增殖细胞数最多。　　这些特殊因子对人类的治疗效果尚不肯定。1995年，Byrne等［13］报道了对47名依赖TPN多年的SBS患者，给予生长激素、GLN和高复合碳水化合物低脂饮食的治疗效果。所有患者住院治疗4周以上，40%的患者1年后停用TPN。这些患者中多数小肠长度与体质量之比<0.5 （cm∶kg）。后来的研究按此方法未重复到同样的结果，因此需要做进一步的研究来评估营养因子对肠道代偿的作用。3　外科治疗　　3.1　自体胃肠道重建术　　　此种手术是将患者自身残余的有吸收能力的肠道重新分配以增强其代偿能力，在可能情况下可通过新生黏膜的生长增加肠黏膜的吸收面积，最常用的是肠道延长术。此手术是将患者肠系膜血供分叉处的肠道纵向分为两部分，然后重新分别连接分开的两部分并与其他小肠按序排列。　　Bianchi［14］总结了16年来为20例新生儿和婴儿SBS患者实施纵向肠道延长手术的经验，发现无手术死亡病例，长期存活率为45%。生存者的残余空肠均>40 cm，并有相当一部分人保留了回盲瓣和较长的一段结肠。死亡患者多死于终末期肝功能衰竭。Waag等［15］回顾了用此方法治疗16例婴儿和儿童患者的结果，发现肠道增长率为22%~85%（平均42%）。并且大便次数、肠道通过时间、肠道钡餐清除、D-木糖吸收和脂肪吸收明显改善，其中有14例患儿（88%）不再需要PN。　　3.2　小肠移植　　　长期应用PN的患者中，不可逆肠衰竭的年发病率为（2～3）/100万。永久性肠衰竭患者最终要选择单纯肠移植或肝肠联合移植。与肝、肾等实体器官移植相比，肠移植由实验到常规临床实践的进程比较缓慢。　　　　Grant［16］总结了世界范围内的33例肠移植手术，患者于1997年3月前进行移植，其中1/3是成人，最常见的疾病是SBS。许多移植手术是联合其他器官进行的，其中肝肠移植占48%，多脏器移植占11%。1955年以后进行的肠移植手术，移植组织的1年存活率为55%（患者的1年存活率为69%）。总之，有77%的生存者能耐受经口营养而不需要PN。患者3年存活率为40%，与肺移植相似。　　Goulet等［17］强调因为长期PN能很好耐受，所以移植手术的适应证应慎重选择，必须兼顾手术风险和患者的生活质量。有报道1例接受多脏器移植的患者在其移植肠道中发现了T细胞淋巴瘤［18］，这一发现具有特殊的意义，因为肠移植患者通常出现B淋巴细胞的增殖失调，而且受体原有的Crohn病可在移植肠道中复发。　　Kato等［19］报道了EGF能促进啮齿类动物移植肠道的结构和功能代偿，受体Lewis小鼠切除远侧80%的小肠，然后移植一段20 cm的同系肠道。术后立即腹腔内注入30 μg·kg-1·d-1 EGF或对照物，连用3 d，7 d后分离出移植肠道进行形态学研究，并分析糖和水的吸收及钠糖联合载体1的表达情况。以上指标可用于评价肠道代偿的功能。结果发现7 d后EGF治疗组小鼠肠黏膜绒毛的高度、隐窝细胞的增殖、糖和水的吸收以及钠糖联合载体1蛋白的表达均较对照组明显增加。　　3.3　其他外科技术　　　许多外科技术曾用来促进经口营养素的吸收和延缓肠道排空。包括逆转肠节段、人工肠瓣膜、再循环肠襻，但这些技术均未取得明显的治疗效果。Thompson等［20］对48例成人和112例儿童SBS患者的治疗情况进行了评估。发现44%的患者肠道适应良好，能够仅靠肠内营养生存，28%的患者需长期PN，另外28%的患者需手术治疗。其中15例肠道足够长（成人>120 cm），但因扩张而出现功能障碍的患者中有13例通过狭窄成形术或解除扩张术而得到改善。但2例进行人工瓣膜和1例进行逆转手术的患者效果均不好，需要再次手术进行修改或逆转。总之，延长肠道通过时间的手术成功率最低，因此，此类手术只能在有严格适应证的患者中进行。相反，Panis［21］报道通过小肠逆转手术治疗8例SBS患者的经验，其中7例手术部位在远端小肠，1例在近端小肠。术后残余小肠的平均长度为40（25~70）cm，其中包括平均长度为12 （8~15）cm的逆转肠道。术后1年有3例患者撤离PN，术后第4年全部撤离PN。因此，在PN相关并发症出现之前，节段性小肠逆转术可代替肠移植来治疗SBS。【参考文献】　　[1] Coran AG, Spivak D, Teielbaum DH. 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