低位直肠癌保肛术后复发原因及再治疗策略

低位直肠癌保肛术后复发原因及再治疗策略作者：朱群山　陈平    作者单位：江苏省苏北人民医院 普外科 （江苏　扬州　225001）    【摘要】  直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，外科手术是其主要治疗手段，近年来随着对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的认识深入，直肠癌总体保肛率已经提高，但术后复发率较高，因此掌握低位直肠癌保肛术后复发原因，寻求复发后再治疗的有效措施，有重要的临床意义。    【关键词】  直肠肿瘤·肿瘤复发，局部    低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面（相当于距肛缘5～8 cm处）的病变［1-2］，至今外科手术仍是其主要治疗手段。近年来，随着人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向兼顾保全功能，以及弧形切割闭合器和吻合器在基层医院的广泛应用，保肛手术比例明显增加［3-4］，尤其是胃肠专科医师对直肠癌转移规律、肿瘤远端肠管切除长度、盆骶解剖及保肛手术技巧的深入认识，使得直肠癌总体保肛率已经提高到70%～80%［5］，但存活率仍无明显提高，术后局部复发率较高，达4%～40%［6］，这是直接导致患者死亡的主要因素。1　复发原因　　1.1　吻合口复发　　　直肠低位保肛术后复发以吻合口复发为主，保肛手术要求保留肛门完整结构（即肛门括约肌、肛提肌、齿状线上2 cm以上的直肠黏膜）及其血运和神经支配。近年讨论较多是下切缘距离，大多数学者认为远端肠管切除长度是影响局部复发的重要因素［7］。目前下切缘安全距离仍无统一标准，近年研究表明虽然存在壁内逆向浸润，但并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，董新舒等［8］研究证实直肠癌壁内逆向浸润平均距离2.4 cm，最远者达4.4 cm，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关，主张遵循3 cm原则，特殊类型（低分化腺癌及黏液腺癌）应达5 cm，如果达不到这一标准，极易造成吻合口复发。因此术中应充分评估下切缘长度，以免失去治愈机会。　　1.2　盆腔复发　　　近年来全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）已经成为中低位直肠癌外科治疗的手术标准［9］，TME的概念最早由英国学者Heald提出。Heald等［10］发现直肠系膜内常有淋巴结转移，即使无淋巴转移情况，肿瘤周围5 cm范围内还存在着癌细胞巢或结节，即有肿瘤扩散的情况。按TME原则手术的局部复发率为5%～10%，而未按TME原则手术的局部复发率可高达37%～47%，二者差距明显。但往往因为低位直肠癌远端肠管TME不彻底，致远端肠管系膜存在着癌细胞巢或结节，成为术后吻合口周围组织复发的直接原因。直肠肿瘤是立体的肿块，可以向任何方向侵犯，切除直肠不仅要注意下切缘，还要注意上切缘及环状切缘（circumferential margin，CRM）。北部肿瘤治疗组（the north central cancer treatment group，NCCTG）的研究显示，CRM 0～1 mm局部复发率为25%，而＞1 mm复发率为3%［11］。Wibe等［12］报道686例直肠癌患者中，CRM阳性患者有22%局部复发，而CRM阴性患者仅5%复发，说明CRM对局部复发有重要影响。吴泽宇等［13］亦报道56例中下段直肠癌局部复发与CRM情况，结果显示CRM阳性的局部复发率为33.3%，明显高于CRM阴性的6.8%。　　1.3　术后淋巴结转移　　　目前对于低位直肠癌直肠系膜淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁淋巴结的清除已得到足够重视，但基层医院尚不能完全开展侧方淋巴结清除，侧方淋巴结清除主要包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔动脉周围淋巴结，髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉周围淋巴结，闭孔淋巴结以及直肠中动脉周围淋巴结。最近Ueno等［14］采用治疗指数（therapeutic index，TI，TI=肿瘤相关5年存活率×区域淋巴结转移的概率）评估淋巴结清除对进展期低位直肠癌的预后，研究发现侧方淋巴结清除的治疗指数为7，明显高于直肠上动脉、肠系膜下动脉和直肠系膜淋巴结清除的治疗指数（分别为1.6、0.4和6.9）。吴泽宇等［15］报道96例进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移率为14.6%（14/96）。Sugihara等[16]报道侧方淋巴结转移与直肠癌复发密切相关，直肠癌伴侧方淋巴结转移者复发率和局部复发率均明显高于不伴转移者（58.1%和25.6%vs17.0%和6.8%）。因此应重视低位直肠癌侧方淋巴结清除。2　再治疗策略　　2.1　外科治疗　　　低位直肠癌有较高的局部复发率，对于低位直肠癌保肛术后复发采取以手术为主的综合治疗仍然可以得到理想的效果。对于行低位保肛的直肠癌患者术后应常规随访，监测癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）水平变化，行问诊、腹部检查、直肠指检，尤其是肛门指诊，可以发现吻合口狭窄、复发，盆腔肿块和转移的淋巴结等。术后每3个月行直肠镜及盆腔CT检查，比常规随访发现肿瘤复发的时间平均早10个月，再切除率高50％［17］。术前应常规行全腹腔及盆腔CT或MRI检查，根据复发部位及是否侵犯邻近脏器和盆腔壁而拟定不同的手术方案。术前可行放、化疗，以提高手术切除率。Luna-Pérez等［18］报道术前放、化疗有70%～80%降期作用。根据术后吻合口复发范围可进行肿瘤局部切除，并再次进行保留肛门的手术（超低位Dixon术或Park’s术）及腹会阴联合切除手术。局部复发再次手术的适应证：患者全身情况可以耐受手术；病灶局限在局部；远处脏器转移可以治疗。有报道称直肠癌盆腔局部复发根治性切除术后5年存活率为48%，姑息性切除为5%［19］。Rullier等［20］于2005年提出内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）可对“所有直肠癌患者行保肛手术”的论断。Rullier等在10余年时间内对92例患者施行了ISR：肿瘤距肛缘1.5～4.5 cm；临床分期为T1～T3；远切端0.5～3.0 cm。结果局部复发仅为2%，5年存活率高达81%。高明等[21]对比研究了512例低位直肠癌行保留肛门括约肌手术（sphincter-preserving operation，SPO）与542例低位直肠癌行腹会阴联合手术（abdominoperineal resection，APR）患者的资料后发现，低位直肠癌行SPO在根治性评价上是可行的，SPO包括：吻合口距离齿状线2 cm以上，腹膜反折以下的低位吻合；吻合口在齿状线以上2 cm以内的超低位吻合；结肠在齿状线处与外科肛管吻合（Park’s手术）；切除内括约肌、保留外括约肌，结肠在Hilton线处与肛周皮肤吻合（Bacon手术）。这对于低位直肠癌保肛手术及保肛术后局部复发患者再手术无疑提出了新的思路。如果是盆腔侧壁侵犯和孤立淋巴结转移癌，可以进行盆侧壁肿块切除和孤立淋巴结转移癌切除+淋巴结再清除。盆腔内复发侵犯前列腺、阴道后壁、骶骨等可以进行骶2～3水平以下的联合骶骨切除的全盆腔脏器切除术。全盆腔脏器切除的手术适应证：病灶局限在盆腔内，包括转移的淋巴结；没有侵犯坐骨神经等骶骨神经丛等；无双下肢浮肿；无盆腔外段的输尿管闭塞；无远隔脏器多发性转移。对于直肠癌肝转移患者，若转移灶孤立，可行不规则肝亚叶切除，手术适应证：无肝脏以外的转移；患者全身状况可以耐受肝脏切除手术。对于肺孤立转移灶可以行肺部分及区段切除，但必须保证切除后肺功能可以代偿，原发病灶可以治愈性切除，而一旦出现肺部多发转移结节则再次手术意义不大。根据术中探查结果，对于肿块广泛浸润无法切除或不能行根治性手术者应尽力行姑息性手术（减瘤手术），有明确梗阻、不全梗阻或随病情发展可能出现梗阻者，应常规行横结肠或升结肠双腔造瘘术以提高远期生活质量。无论采取何种手术方式，术中均应避免损伤骶前静脉丛而导致难以控制的出血，注意保护粘连移位的泌尿生殖系统。　　2.2　化疗及放疗　　2.2.1　肝动脉插管化疗　　　肝脏是直肠癌常见的血行转移部位之一，肝动脉插管化疗对控制肝脏微小转移灶及预防肝癌复发具有重要作用。肝脏血流受门静脉和肝动脉双重支配，癌细胞刺激动脉血管新生，动脉化疗可在肿瘤局部形成高浓度的化疗药物，全身副作用轻。常用药物有5-氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙、奥沙利铂、表阿霉素、丝裂霉素。副作用有肝功能损害、硬化性胆管炎、消化性溃疡、血栓形成、血管闭塞以及导管移位等。　　2.2.2　全身静脉化疗　　　对于不能进行外科手术的肝脏多发性转移灶、肺转移及其他部位转移，应行全身静脉化疗。Scheithauer等［22］报道单纯应用5-氟尿嘧啶有效率为5%～17%，5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸钙的有效率为16%～48%，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸钙与5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸钙有效率分别为28%和19%，但是生存时间差异无统计学意义。　　2.2.3　放疗　　　直肠腺癌属于对放疗中度敏感的肿瘤，特别是手术后由于瘤床的破坏、血供差、乏氧细胞增多，放疗敏感度进一步下降，需更高的剂量来控制肿瘤，但直肠、膀胱等正常组织受到超过其耐受量的照射会引起严重的并发症（出血、穿孔等），导致患者死亡，因此总剂量不宜太高。Tveit等［23］报道单纯常规放疗疗效较差，5年存活率不到5%，孙洁等［24］报道同期化疗加放疗存活率提高到15%左右，而周诚忠等［25］报道采用立体定向适形放疗技术治疗20例直肠癌术后复发患者，肿瘤完全缓解率达35%，部分缓解率达40%，总有效率为75%。3　结语　　总之，对于低位直肠癌必须按照根治性原则进行保肛手术，否则易造成复发。对于保肛术后复发病例只要全身状况及局部条件允许，应积极采取以手术治疗为主，辅以放疗、化疗的综合性治疗，可延长患者的生存期及提高生活质量。对于无法再次根治性切除的患者，通过姑息性减瘤手术或造瘘术，也可以延长部分患者的生存期，并且生活质量也明显改善，如疼痛减轻、梗阻解除等。【参考文献】　　[1] 雷文章，程中，赵高平.保留肛门的扩大根治术在低位直肠癌中的应用[J].局解手术学杂志，2004，13（4）：225-227.  　[2] 郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38（7）：496-498.　　[3] 张发明，曾庆良，潘奕，等.双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2008，11（1）：32-35.　　[4]季加孚.中低位直肠癌保肛手术[J].中国现代普通外科进展，2007，10（3）：191-193.　　[5] 万远廉，潘义生.直肠癌手术相关问题的探讨[J].中华外科杂志，2006，44（11）：721-723.　　[6] 李世拥，于波.直肠癌术后复发的诊断及治疗进展[J].中国实用外科杂志，2004，24（1）：33-34.　　[7] 刘晖，万德森，吴积良，等.大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究[J].中国肿瘤杂志，2001，23（1）：50-52.　　[8] 董新舒，李志高，徐海涛.从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术适应证[J].中国实用外科杂志，2005，25（3）：131-132.　　[9] 姜金波，戴勇，何庆泗，等.直肠癌全直肠系膜切除术及相关解剖[J].中国现代普通外科进展，2008，11（1）：66-68.　　[10] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. 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