直肠癌保肛术后吻合口瘘原因及防治分析

直肠癌保肛术后吻合口瘘原因及防治分析作者：韩彦华　张艳辉    作者单位：漯河市中心医院　普外科　(河南　漯河　462000)    【摘要】  目的：探讨直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的原因、诊断、处理及防治措施。方法：回顾性分析2003年12月—2008年12月我院收治的220例直肠癌保肛手术患者的临床资料。结果：本组患者术后发生吻合口瘘16例(7.3%)，14例予以全身营养支持、局部冲洗引流、抗生素等非手术治疗，另2例再次手术，均获治愈。结论：年龄、患者情况、吻合口位置、吻合技术及肠道准备等是吻合口愈合的影响因素。早期诊断、合理的治疗措施是治愈吻合口瘘的关键。    【关键词】  直肠肿瘤·保肛术·术后并发症·吻合口瘘　　Management of anastomotic leakage after sphincter preserving surgery for rectal cancer　HAN Yan-hua, ZHANG Yan-hui　Department of General Surgery, the Center Hospital of Luohe (Luohe 462000,China)　　【ABSTRACT】 Objective：To explore the risk factors, diagnosis, treatment and management of anastomotic leakage after radical resection for rectal cancer and preservation of anal sphincter. Methods：The clinical data of 220 rectal cancer patients, undergone sphincter preserving surgery from 2003 to 2008,was analyzed retrospectively. Results：The incidence of anastomotic leakage among the 220 rectal cancer patients was 7.3%(16 patients).14 cases of anastomotic leakage were healed by conservative therapy.The treatment included nutritional support, catheter drainage of abscesses and the use of antibiotics. The other 2 patients were healed by secondary operation. Conclusions：Age, general condition, anastomotic location, operative technique and bowel preparation are the risk factors for the development of anastomotic leakage. Early diagnosis and effective treatment are the crucial to heal anastomotic leakage.　　【KEY WORDS】 Rectal neoplasms·Sphincter preserving surgery·Postoperative complications·Anastomotic leakage　　吻合口瘘是直肠癌保肛术后最为严重的并发症之一，发生率为2.0%~14.8%[1]。吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等严重并发症，临床上不易处理。而且增加了术后肿瘤局部复发的机会，5年总体生存率降低约20%[2]。对220例直肠癌保肛手术患者的资料进行回顾性分析，探讨发生吻合口瘘的危险因素及防治措施，提高直肠癌保肛手术的治疗水平。1　资料与方法　　1.1　一般资料　2003年12月—2008年12月，我科共行开腹直肠癌保肛手术220例，男136例，女84例。年龄21~78岁，平均年龄56岁，60岁以上者142例。合并贫血、低蛋白血症、糖尿病者33例，合并肠梗阻者29例。肿瘤下缘与肛缘距离为5~12 cm(以纤维结肠镜检查为准)。　　1.2　方法　220例患者均行直肠癌常规术前准备。合并贫血、低蛋白血症、糖尿病者，术前纠正贫血和低蛋白血症，有效控制血糖水平。所有手术均严格执行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)手术规范。所有切除标本中远端肠管切缘与肿瘤下缘距离均超过2.0 cm，术后病理证实两端切缘均无癌残留。吻合方式：手工缝合者48例，吻合器吻合者172例;吻合口位置：在腹膜外者(腹膜外吻合组)174例，在腹腔内者(腹腔内吻合组)46例;行前切除术者187例，拖出式吻合者33例。术后均常规放置盆腔引流管，19例肠梗阻患者行术中肠道灌洗，另10例肠梗阻患者行预防性造瘘。　　1.3　统计学处理　采用SPSS10.0统计软件包进行分析，分类数据行χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　本组患者术后16例(7.3%)发生吻合口瘘(表1)。有2例(12.5%)吻合口瘘患者在观察过程中出现明显的腹膜炎体征，予以急诊剖腹探查，其中1例盆腔及骶前间隙炎症较重，行吻合口段肠管切除，远端封闭近端永久造口术;1例于盆腔及骶前间隙重新放置引流管后，行横结肠双腔造口术，引流管于术后14 d拔除，术后3个月成功闭瘘，恢复了肠管的连续性。另外14例(87.5%)给予禁食、抗感染、营养支持等全身治疗，同时配合肛管减压、经引流管抗生素溶液局部冲洗等措施，16例吻合口瘘患者全部治愈，愈合时间为14 d~2个月。3　讨论　　3.1　吻合口瘘的成因和危险因素　　3.1.1　吻合口的位置　肿瘤的位置决定手术方式和吻合口的位置，本组行拖出式吻合术者吻合口瘘的发生率为21.2%，显著高于行前切除术者(4.8%);腹膜外吻合者有8.6%发生吻合口瘘，较腹腔内吻合者的2.2%显著增加。说明肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，吻合操作相对困难，相对增加吻合口的张力，使直肠的血供不佳，影响局部愈合及抗感染能力，并加大细菌污染的机会，从而导致吻合口瘘发生的机会增加。这与Penna[1]的报道相符。　　3.1.2　吻合技术　操作粗暴或吻合器口径过大可导致部分肠壁撕裂，使吻合口钉合不全。吻合时两端肠管壁周围组织清除不足未完全游离直肠系膜及肠管过粗，可使吻合器闭合不全，或将直肠周围组织夹入吻合器，也能造成钉合不全，均可致吻合口瘘的发生。手工缝合更强调手术基本操作技术，因此，手术者的吻合技术也是瘘发生的重要影响因素。

　　3.1.3　年龄　本组患者年龄超过60岁者吻合口瘘发生率(9.9%)明显高于60岁以下者(2.6%)，显示年龄越大吻合口瘘发生率越高。考虑由于年龄越大、组织愈合能力越差，抗感染能力也越差;且术前合并全身性疾病的机会也增加，一般状况较差。　　3.1.4　肠道并发症和肠道准备　本组患者术前有慢性肠梗阻表现者中20.7%发生吻合口瘘，与无慢性肠梗阻表现者比较差异有统计学意义(P<0.05);这与合并肠梗阻的患者全身条件较差，肠壁水肿及近端肠腔内存有大量宿便，肠道准备欠佳，容易继发吻合口感染等因素有关。　　糖尿病是结直肠术后吻合口瘘的独立危险因素[3]。一方面，糖尿病患者的组织愈合能力和抗感染能力差，吻合口愈合缓慢，易发生感染和炎症反应致吻合口瘘。另一方面，糖尿病易合并动脉硬化，影响吻合口的血液供应。故糖尿病患者的吻合口瘘发生概率显著增高。Luna等[3]认为，血浆白蛋白水平低于30 g/L是吻合口瘘的独立危险因素，术前纠正贫血和低蛋白血症有助于减少术后吻合口瘘的发生。本组存在贫血、营养不良、低蛋白血症、糖尿病等的患者，吻合口瘘发生率21.2%，明显高于一般状态良好的患者(4.8%，P<0.05)。　　3.2　吻合口瘘的预防　　3.2.1　术前处理　应加强支持治疗、改善患者的全身情况，并针对具体并发症采取具体措施。若经积极治疗仍难获满意者，原则上尽量减少肠吻合的机会;若患者保肛愿望强烈，术中可根据吻合情况，酌情施行保护性近端肠造口;虽然需二期关闭造口，但相对简单安全，可有效避免吻合口瘘的发生。笔者认为，选择预防性肠造口的指征：1)吻合口距肛缘2～5 cm;2)肠道准备欠佳，吻合口不满意;3)术前曾行辅助放疗，特别是女性患者;4)营养状态差。尽量采用回肠末端管状造瘘，避免再次手术;但如术后拟行盆腔放疗，则以横结肠造口为好，避免放射性肠炎加剧直肠前切除综合征。　　3.2.2　手术操作要精细　在保证根治性的前提下，尽量减少直肠远切端的游离范围，保留直肠远切端的血液供应，近切端的肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离，从而确保吻合口的无张力，并避免发生肠管及系膜的扭曲。若以手工缝合，断端肠系膜和脂肪垂的清除以0.8 cm为宜，针距与结扎力度要适当，防止肠管切割损伤，并使之全层内翻;若以吻合器吻合，要选择合适口径的吻合器，两断端肠系膜和脂肪垂的清除以1.2 cm为宜，并保证两侧切除圈的平整连续。退出器械时要动作轻柔，以免撕裂肠黏膜。吻合完成后要在吻合口处以手工进行间断缝合加固，尤其是吻合口外的两侧成角处，邰建东等[4]报道手工加固者吻合口瘘发生率(1.9%)明显低于未行手工加固者，这既可减少吻合口渗漏的机会，又能进一步减轻吻合口的张力。术毕充分扩肛，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置肛管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激。　　3.2.3　盆腔引流　盆腔引流可预防约60%的吻合口瘘，是吻合口瘘的保护性因素[5]。术毕尽量清除盆腔和骶前间隙的积血、积液，引流管要确切地放置于盆腔及骶前间隙，最好避免与吻合口直接接触，这有利于吻合口与周围组织的粘连、愈合。吻合口在腹腔内者引流管自侧腹壁引出，吻合口在腹膜外者引流管自肛周皮肤引出，可以缩短引流管在体内的走行，不易阻塞，减少引流管对组织的刺激和逆行感染的机会。留置引流管的意义不仅在于有效地排出盆腔和骶前间隙的积血、积液，还可根据引流液的性状和引流量判断吻合口瘘的发生。

　　3.3　吻合口瘘的治疗和转归

　　3.3.1　低流量瘘与高流量瘘的区别　无症状或症状轻微，仅有少量渗出(少于200 mL)或仅通过影像学检查发现的瘘为低流量瘘;合并腹膜炎大量盆腔积液或败血症的瘘为高流量瘘[6-7]。

　　3.3.2　非手术治疗　多适用于低流量瘘。具体措施：1)全身营养支持。应予禁食、胃肠减压、补液及全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，有TPN禁忌证的患者可用要素饮食，TPN应至少应用8 d。营养支持的目的在于减少粪便对吻合口的刺激，促进吻合口愈合，并防止肠内容物进一步漏入盆腔。2)通畅引流。可加用抗生素冲洗，2周后视具体情况逐步拔管。对于引起的盆腔脓肿，可行CT引导下置管引流加抗生素冲洗[8]。3)全身应用抗生素。选用广谱抗生素，至少用5～8 d。本组14例患者经采取上述措施治疗后均获得治愈。有文献报道，经直肠真空辅助引流可以加速瘘的愈合并快速控制盆腔感染，或许会成为一种新的治疗手段[9]。　　3.3.3　手术治疗　对于前期出现全身中毒症状或腹膜炎体征，或高流量瘘、引流管已拔除、经积极的非手术治疗无好转的患者应及时手术治疗。绝大多数行近端结肠或回肠末端造口术，使粪便转流，待吻合口瘘愈合后择期关闭造口。对于吻合口情况差、盆腔严重感染的高流量瘘，可采用类似Hartmann手术，即吻合口段肠管切除，远端封闭近端永久造口[2]。本组1例盆腔及骶前间隙炎症较重的吻合口瘘患者施行该手术方式治愈。　　总之，吻合口瘘可由多种因素引起，针对这些危险因素应采用相应的预防措施和合理的手术方式，以降低术后死亡率和二次手术率。【参考文献】　　[1] Penna Ch. Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer[J]. J Chir(Paris), 2003,140(3):149-155.　　[2] Kanellos I, Vasiliadis K, Angelopoulos S, et al. Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer[J]. Tech Coloproctol, 2004,8(1):79-81.　　[3] Luna-Pérez P, Rodríguez-Ramírez SE, Gutiérrez de la Barrera M, et al. Multivariate analysis of risk factors associated with dehiscence of colorecta anastomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer[J]. Rec Invest Clin, 2002,54(6):501-508.　　[4] 邰建东，刘玉石，王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理[J].中华胃肠外科杂志，2007,10(2):154-156.　　[5] Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer[J]. Br J Surg, 2005,92(2):896-899.　　[6] Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, et al. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J]. Ann Surgery, 2004,240(2):255-259.　　[7] Law WL, Chu KW. Anterior resection rectal cancer with mesorectal excision: A prospective evaluation of 622 patients[J]. Ann Surg, 2004,240(2):260-268.　　[8] Eckmann C, Kujath P, Schiedeck THK, et al. Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J]. Int J Colorectal Dis, 2004,19(2):128-133.　　[9] Nagell CF, Holte K. Treatment of anastomotic leakage after rectal resection with transrectal vacuum-assisted drainage(VAC): A method for rapid control of pelvic sepsis and healing[J]. Int J Colorectal Dis, 2006,21(7):657-660.