腋下副乳手术切除的临床研究

腋下副乳手术切除的临床研究作者：刘小丰　周茜　陈飞　殷虹　达应祥　陆澄    作者单位：1南京医科大学附属南京市妇幼保健医院　乳腺科　（江苏　南京　210004） 2南京中医药大学第一临床学院　外科研究室　（江苏　南京　210029）    【关键词】  副乳腺·外科手术    副乳由胚胎乳腺始基发育而成，亦称异位乳腺、多乳腺症或多乳畸形，属于先天性发育异常，最常见的生长部位是腋下。副乳是一种返祖现象，副乳越大，畸形越严重。大的腋下副乳对腋窝的外观影响较大，往往需要手术切除。但目前临床医师缺少一个较为客观的指标来指导腋下副乳的手术切除。本研究通过分析腋下副乳的畸形程度与女性要求手术切除的意愿强烈程度之间的关系，尝试从美容角度提出腋下副乳的手术指征，并对腋下副乳切除术（axillary supernumerary breast ectomy，ASBE）游离范围的标记、手术切口的设计、解剖标志及近腋静脉区域的切除等问题进行讨论。1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　2008年7月—2009年3月南京医科大学附属南京市妇幼保健院乳腺科手术切除了8例女性患者的腋下副乳（共15侧）。患者年龄32～48岁，平均年龄37.5岁。均为不完全型副乳，有腺体，无乳头。其中1例为单侧，其余均为双侧。15侧副乳均位于乳房外上侧和腋窝皱襞之间。所有副乳内均未触及明显肿块。就诊原因均为患者自觉副乳较大，影响外观。病程平均在10年以上。　　1.2方法　　1.2.1　副乳的测量　　　取床上坐位或地面直立位，画出胸大肌的外上缘轮廓线和副乳的范围，测量副乳的侧面凸出点和胸大肌外侧轮廓线间的距离以及副乳的最大径、上下径、前后径。平卧位时测量副乳移动范围。　　1.2.2　大、中、小副乳的划分　　　根据腋下副乳的侧面凸出点和胸大肌外侧轮廓线间的距离及副乳范围进行划分。距离≥3 cm或副乳范围≥4 cm×8 cm者为大副乳；距离2～3 cm或副乳范围（3 cm×6 cm）～（4 cm×8 cm）者为中副乳；距离＜2 cm或副乳范围＜3 cm×6 cm为小副乳。　　1.2.3　副乳切除意愿的调查　　　经患者同意，获得大、中、小典型病例的直立位正面观和侧面观照片（图1）。　　2009年6月—2009年8月对南京医科大学附属南京市妇幼保健院乳腺科150例因乳腺其他疾病就诊的非副乳女性患者和50例腋下副乳女性患者进行问卷调查，年龄26～56岁。　　首先，告知调查对象在不考虑经济情况、家人陪护、单位请假、手术痛苦等主客观影响的情况下，仅从美观角度决定问卷选项。然后，请调查对象仔细看过大、中、小副乳正侧位照片后，进行单项选择。选项为：A，强烈的切除意愿，B，有切除意愿，C，无切除意愿。　　1.2.4　ASBE手术步骤　　　取坐位或直立位，以环线标出副乳的边界。全身麻醉成功后，在腋皱襞下的副乳最凸出处，取与腋皱襞平行的梭形切口，宽约2 cm，前不超过胸大肌外缘，后不超过背阔肌外缘。先游离切口上下侧，至预定的副乳边界。向前游离的范围不超过胸大肌外缘。在胸大肌外缘垂直向后游离，将副乳的下缘切断。配合切口前后侧的游离，左手四指伸进副乳的内侧，拇指在副乳外侧。在左手牵引下，游离副乳的上缘，完整切断。在标记的副乳切缘处，切下后缘，最深层面不超过背阔肌表面的深筋膜。　　采用1号线单层间断缝合，或先用4-0可吸收维桥线减张缝合真皮及皮下层，再用1号线连续皮内缝合。常规应用皮片或皮管引流，放置36~48 h拔除。术后加压包扎，早期采用乳腺癌手术时的多头带；拔除引流后，应用类似锁骨骨折固定用的8字绷带法加乳房上侧的环形包扎。术后6、24 h及拔除引流时各换药1次。术后2周拆线。　　1.3　统计学处理　　　应用SAS12.0统计软件包对上述200份问卷调查结果进行分析，多个样本间率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　2.1　副乳大小与手术切除意愿的关系　　　所有200名调查对象均完成了问卷。符合单项选择的要求。对于大副乳，84.0%（168/200）的调查者表示强烈的切除意愿，12.5%（25/200）有切除意愿，3.5%（7/200）无切除意愿；对于中副乳，41.5%（83/200）的调查者表示强烈切除意愿，4.0%（8/200）有切除意愿，54.5%（109/200）无切除意愿；对于小副乳，仅3.0%（6/200）的调查者有强烈切除愿望，1.0%（2/200）有切除意愿，96.0%（192/200）无切除意愿，差异均有统计学意义（P＜0.05）。　　2.2　8例患者ASBE手术结果　　　8例患者，15侧副乳中12侧符合大、中副乳标准，3侧符合小副乳标准，均行ASBE。3侧小副乳分别属于3位患者，且每位患者的另一侧副乳符合大或中副乳标准。术后均未发生感染、出血、淋巴瘘等并发症；副乳均完整切除，术后乳房的外上方恢复了胸大肌的外侧轮廓线，美容效果良好。3　讨论　　副乳是一种极常见的乳房畸形，是正常乳腺组织，但不是正常乳房延伸。腋下是副乳最常见的发生部位。较大的腋下副乳对形体外观有一定的影响。相当数量的副乳患者因为感觉外观不美而决定手术切除。　　本组通过分析副乳大小与女性行ASBE意愿的关系，发现仅从美观的角度，很少有女性要求对小副乳进行手术切除；对于中副乳，想切除和不想切除的人数均接近半数；对于大副乳，96.0%的女性选择行ASBE。由此，不难看出，副乳越大，女性要求手术切除的意愿就越强。因而尝试提出腋下副乳切除的指征，即：直立位时副乳的侧面凸出点超出胸大肌外侧轮廓线2 cm以上，或副乳范围达到3 cm×6 cm以上时，临床医师可以建议行ASBE。这与其他研究者的观点一致［1-2］。　　但由于腋下副乳是否影响外观是一个主观评价，受个体影响较大，因而临床医师不应机械地完全以副乳的大小来衡量是否需要手术切除。笔者遇到少数患者，副乳并没有达到上述指标，却强烈要求手术切除；而有的患者副乳超出此标准，仍然拒绝手术。　　因为ASBE关系到形体外观，所以进行ABSE时需要特别注意以下几点。1）游离范围的标记。大多数学者主张直立位时标出病变范围［3］。但ABSE时是平卧位，因而还应该检查标记平卧位的副乳范围。2）切口设计和皮瓣厚薄。有学者认为，副乳直径＜3 cm时，以线型切口为宜；副乳直径≥3 cm时，以梭形切口为佳［1］。笔者同意这一观点。因为腋下副乳较大时，若不切除部分皮肤，术后早期皮赘较明显；而切除过多，则不利于缓解肩关节活动时腋部较大的张力。梭形切口的宽度可以参照副乳的侧面凸出点和胸大肌外侧轮廓线间的距离进行确定。皮瓣厚度视副乳腺体位置而定。如果副乳腺体贴近皮肤，那么皮瓣要薄，以便完整切下副乳。只要电刀功率小、电切动作连续不停顿、不做往返式的电切等，一般不会烫伤皮瓣。且相对于厚皮瓣，薄皮瓣的愈合更快。3）解剖标志的应用。胸大肌外缘是一个重要的解剖标志。任何越过胸大肌外缘向前向内的游离都将会破坏正常的乳腺外上象限，而无益于副乳的切除。因此，找到胸大肌外缘之后，要离开胸大肌，直接垂直向后游离，不能环绕胸大肌的后方游离，以免进入胸大、小肌之间的间隙。副乳的内侧游离面，则应该在深筋膜的深层之外。腋窝的皮肤皱襞是另一个重要的解剖标志。只要腋下副乳的上缘不超过这一标志，ASBE时就没有必要游离到腋窝的皮肤皱襞之外。4）近腋静脉区的切除。腋下副乳的上缘接近腋静脉，且有较多的淋巴管，此处操作应该更加细腻。我们主张左手牵引下进行副乳上缘的游离，类似乳腺癌腋窝淋巴结清除的操作，从前向后进行游离。与某些研究者提出的游离过程中必须使用钝性分离［3］不同，我们通常先以血管钳垂直分离脂肪组织，然后使用电切小心游离。遇到索条状结构时，先电凝后切断，以防术后发生淋巴瘘。【参考文献】  　[1] 何国璋，孙礼侠，经大平.副乳腺43例诊治分析[J].皖南医学院学报，1995，14（3）：269-270. 　　[2] 邓昭元，黄思贵，张仰.副乳的整形外科治疗[J].中国烧伤创疡杂志，2004，16（4）：318.　　[3] 张正文，俞海燕，翟弘峰.多乳畸形的手术切口改进[J].中华整形外科杂志，2002，18（3）：145.