带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄的临床应用
发表时间：2010-02-08 浏览次数：711次
带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄的临床应用作者：谢于 黄晓强 董家鸿 王敬 陈永兵 作者单位：中国人民解放军总医院 肝胆外科 【关键词】 胆管狭窄·胃瓣修复术1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2000年6月—2007年6月到我科就诊的肝胆管结石引起肝门部胆管狭窄的患者21例及外院行腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤狭窄后转入的患者12例。其中男14例，女19例，年龄23～65岁，平均年龄34±2.1岁。狭窄部位：左肝管狭窄5例，右肝管狭窄12例，肝总管狭窄7例，左右肝管及肝总管狭窄9例。均行带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄。3例加行左外叶切除，2例肝方叶切除，2例右肝后叶部分切除。19例为首次手术，12例为第２次手术，2例为第３次手术。 1.2 手术方法 1.2.1 带血管蒂胃瓣的设计 胃大弯右侧血供来自胃网膜右血管，在临近胃大弯时分出数十条小动脉，形成动脉弓，位于大网膜前叶。分离时应注意保护血管弓的完整性，以免影响带蒂胃瓣的血供。一般选择胃网膜右动静脉终点处的胃壁作为胃壁瓣，向幽门方向逐步结扎。于胃体大弯处切取一段5 cm×3 cm带血管蒂组织，修剪后以备修补。目前常用闭合器沿胃长轴封闭胃壁形成一带血管蒂胃瓣（图1）。 1.2.2 手术步骤 纵形切开狭窄段肝管，向上下延长至正常胆管处。若肝内胆管有结石需在直视下取净结石，必要时可加行肝叶切除，去除肝内病灶。若患者既往多次手术，肝门部粘连严重，需沿肝脏面由浅入深、由外向里、自上向下仔细分离粘连至肝门部。检查胆总管下段能否通过14号导尿管，或用纤维胆道镜检查胆总管下端是否通畅，检查Oddis括约肌舒张和收缩功能。根据胆管狭窄缺损大小修剪胃瓣。用5-0可吸收缝线间断缝合胆管后侧壁与胃瓣的黏膜层，缝合后逐一打结，注意胃瓣壁勿扭曲，同法缝合前侧壁。再将胃瓣的浆肌层用细线间断固定于胆管外围的结缔组织，以减少术后胆汁渗漏。在正常胆总管内置一T型管引流胆汁，吻合口附近放置腹腔引流管，无胆汁漏后再将其拔除。2 结果 33例患者术后T管造影均显示无狭窄，无胆汁漏及出血，无手术死亡。术后随访30例6个月～5年，2例术后胆管炎发作，经保守治疗治愈。其他病例临床效果良好。３ 讨论 由于胃与肝外胆管处于一个平面，所以在修复胆管狭窄时切取、转移带血管蒂胃瓣及保存血液供应均比较方便，且胃容量较大，手术对胃功能影响较小。 ３.1 手术适应证及禁忌证 对于左右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄、肝外胆管狭窄段较短和狭窄部上下方胆管无须施行复杂手术处理者，以及损伤性胆管狭窄特别是部分狭窄及施行初次修复手术者均可行带血管蒂胃瓣修复，而对于胆总管下端狭窄、肝内外胆管广泛病变需行胆肠吻合者、不能排除狭窄处有恶性肿瘤倾向及恶性肿瘤者则不能行修补术［4-5］。 3.2 手术要点 3.2.1 肝脏切除 肝内胆管结石常合并病变胆管树的多重狭窄，病变在肝内区域性分布引起梗阻致肝脏增生-萎缩复合征，因此病肝的切除可去除病灶、恢复胆道生理状态。对某些多次胆道手术或肝方叶肥厚的患者，尤其肝脏转位的患者，肝方叶的切除可有效显露狭窄胆管的部位。 3.2.2 切除狭窄胆管 充分暴露狭窄胆管，剪至上下端正常胆管处，务必切除狭窄的瘢痕组织，在某些情况下可胆管成行以增大吻合口径。 3.2.3 注意事项 带蒂胃瓣修补时胃瓣应做适当修剪，使吻合口平整、无张力。血管蒂应防止扭转。胆管修复手术是精细的手术，对其中缝线材料吻合技术等有较高的要求，一般采用5-0可吸收缝线间断缝合，线结打在胆管壁外面，使胆管内壁整齐光滑［6-7］。 3.3 术式优点 胆管狭窄是肝胆外科较棘手的问题之一，往往由于组织缺损和患处组织纤维瘢痕化及胆管壁增生使胆管上切口不能满意对合，或缝合后管腔缩窄，后期再次发生狭窄。补救的方法是利用邻近的组织修复胆管壁的缺损，减少瘢痕形成［8-9］。本研究采用的带血管蒂胃瓣修复具有充足的血液供应；有完整的黏膜或浆膜层覆盖，修补胆管黏膜上皮可逐渐将缺损处覆盖，减少纤维瘢痕组织的生长；能够保持胆管的连续性和完整性，保留Oddis括约肌的正常生理功能，不存在胆肠内引流引起的反流问题；取材方便，手术操作易行。【参考文献】[1] 田伏洲,张小进,黄大熔,等.两种肝门整形胆道重建术后胆管炎发生和结石复发的对比[J].中华肝胆外科杂志,2003,9（7）:401-403.[2] 邹声泉,郭伟,秦仁义,等. 肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析[J].中华外科杂志,2003,41(7):509-512.[3] Pitt HA, Miyemoto T, Parapatis SK, et al. Factors influencingoutcome in patients with post-operative biliary strictures[J]. Am J Surg,1982,144(1):14-17.[4] Moraca RJ, Lee FT, Ryan JA, et al. Long - term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenstomy or hepaticojejunostomy[J]. Arch Surg, 2002,137(8):889-894.[5] Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treat-ment [J]. World J Surg, 2001,25(10):1241-1244.[6] 黄志强,黄晓强,周宁新.损伤性胆管狭窄外科治疗[J].中华消化外科,2003,2(1): 1-8.[7] 黄志强.高位损伤性肝胆管狭窄修复的技术问题[J].肝胆外科杂志,2000,8(2):81-83.[8] 刘松阳,王广义,刘凯.人工胆管替代物的设计与发展[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2007,11(12): 2295-2298.[9] 黄建富,陈燕凌,黄长玉.应用带蒂自体组织修复肝门部胆管狭窄[J].中华普通外科杂志,2005,20(12):766-767.
