残余胆囊的腹腔镜切除术

残余胆囊的腹腔镜切除术作者：严立俊　张贇　张棉成　汤利民    作者单位：江苏省宜兴市张渚人民医院　普通外科　（江苏　宜兴　214200）    【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜·残余胆囊·粘连　　随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic chole-cystectomy, LC）的广泛开展，腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜胆囊切除术的适应证在逐步扩大，腹部手术史等不再是LC的绝对禁忌证。我院对12例残余胆囊患者行LC治疗，全部腹腔镜下完成手术，总结报道如下。  1　资料与方法    1.1　一般资料　我院2003年12月～2006年7月行LC治疗的残余胆囊患者共12例，男4例，女8例。年龄31～74岁，中位年龄43岁。行胆囊切除术至本次手术的时间为2～15年，其中行 LC 1例，开腹行胆囊切除术11例（右肋缘下切口4例，右腹直肌切口7例）。所有患者胆囊切除术后右上腹反复疼痛等原有症状仍然存在，入院前均经B超和（或）CT确诊为残余胆囊伴胆囊结石，入院时无急性发作。    1.2　手术方式　采用全身麻醉，取头高脚低30°仰卧位。11例行开腹术后残余胆囊患者于脐下缘作一小切口，1例行LC术后残余胆囊患者取脐上缘作切口（与原来脐切口相对），刺入10 mm trocar, 建立气腹，腹内压设定为14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。再在直视下于剑突下及右上腹放置2～3个 trocar，以有利于分离粘连及手术操作。全组无肠管与切口直接发生粘连，12例患者均在腹腔镜下证实为残余胆囊并胆囊结石，1.5 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，其内有大小、数目不等的结石。11例为胆囊壶腹部残留或胆囊管残留过长伴有结石，1例为胆囊管解剖变异难以明确其与胆总管汇入部。残余胆囊表现为慢性炎症，局部有不同程度的粘连，无充血、水肿等表现。切口下粘连及右上腹广泛膜状粘连，用电钩或带电剪刀推剥与电切相结合容易分离。肝门部的粘连常较致密，应在剪刀、纱布或吸引器头的配合下紧贴肝缘钝锐性结合自上而下向肝门部逐步显露、逐步分离。而残余胆囊周围的粘连大多为上次手术引起，大多较为疏松，较易分离。明确三管（胆总管、肝总管和胆囊管）关系后顺行或逆行切除胆囊。文氏孔附近视术者经验放置腹腔多孔引流管，退镜前再次仔细检查腹腔，尤其是粘连分离及各穿刺孔处，确定无误后结束手术。2　结果    　　12例均腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹手术。手术时间75～205 min，平均125 min，术中出血30～80 ml，平均出血 55 ml。术后住院3～6 d，平均4.2 d。无术中大出血、胃肠道、胆道损伤等并发症。1例术中不能明确胆囊管与胆总管的汇入部，行术中胆道造影，切除较长的胆囊管，避免了再次继发残余胆囊的可能。术后病理检查均为残余胆囊慢性炎症改变。对12例患者术后随访6个月～3年，右上腹反复疼痛消失，B超检查无异常。3　讨论    发生残余胆囊的主要原因是距胆总管较远的胆囊管局部结扎。此外，行胆囊大部切除对残余胆囊黏膜清除不彻底，胆囊管变异、迂曲过长也是发生残余胆囊的重要原因。残余胆囊一经确诊，原则上应再次手术切除残余胆囊，尤其是对发生并发症的患者［1］。Chowboy等［2］对5例残余胆囊成功的进行了腹腔镜手术治疗（其中2例为LC术后残余胆囊），国内经腹腔镜行再次胆道手术的报道较多［３－６］，但残余胆囊行LC报道较少。本研究通过总结12例手术成功的经验，认为残余胆囊行LC是安全可行的，同样具备腹腔镜手术损伤小、痛苦少、恢复快的优点。要顺利完成腹腔镜下残余胆囊切除术，术中应注意以下方面。    　　1）穿刺孔的选择  由于粘连主要在腹壁切口处，第一穿刺点离原切口5 cm以上可提高闭合穿刺的成功率和安全性［3-5］。本组11例采用脐缘下切口，其中4例原为右肋缘下切口，7例经右腹直肌切口（其手术瘢痕下缘距脐下均＞5 cm），符合上述原则，1例LC术后采用脐上缘切口（原切口为脐下缘），避开可能存在的脐下粘连。若脐孔下穿刺失败，可改在右锁骨中线肋缘下穿刺或采用开放法直接置入trocar［3］。再在直视下建立其他操作孔，操作孔位置的选定以有利于分离粘连及手术操作为宜。    　　2）手术区域粘连的处理  腹部手术后75％～90％的患者可形成腹腔粘连，一般在半年到1年内粘连反应最为严重，随着时间的推移，粘连减轻，数年后多成为膜状粘连，易于分离［3］。对于仅行腹腔镜或开腹胆囊切除的患者组织间的粘连较为疏松，1例LC术后仅胆囊床与周边网膜存在粘连，11例开腹胆囊切除术后存在不同程度的切口下粘连、右上腹广泛膜状粘连及肝门部的粘连，全组无肠管与切口直接发生粘连。用电钩或带电剪刀推剥与电切相结合分离切口下粘连及右上腹广泛膜状粘连，分离容易。肝门部的粘连常较致密，应紧贴肝缘钝锐性结合自上而下向肝门部逐步显露、逐步分离，而残余胆囊周围的粘连大多为上次手术引起，大多较为疏松，较易分离。    　　3）手术中灵活运用辅助器具    　　（1）纱布　纱布在腹腔镜手术中灵活应用纱布可发挥重要的功能，有利于手术野的显露、组织分离、擦血、压迫止血等操作的顺利进行。可减少和吸附创面渗血，保持手术野清晰，在疏松粘连需广泛剥离时使用纱布更有实际意义［7］。     　　（2）吸引器头　对粘连使得组织界限不清，用吸引器头进行钝性括吸，可以减少副损伤。边操作边吸引多可使解剖结构得到满意的显露。    　　（3）术中胆道造影　有利于明确“三管”关系，预防胆道损伤，减少胆道残余结石［8］。本组1例术中不能明确胆囊管与胆总管的汇入部，在术中胆道造影的帮助下切除了较长的胆囊管，避免了再次继发残余胆囊的可能。    　　（4）超声刀　熊沛等［3］建议行腹腔镜再次手术时尽量使用超声刀，因其可在重要脏器附近使用，对分离粘连十分有效，具有精确的切割与凝血功能。本组全部使用电钩、电剪分离粘连，效果满意。    　　4）预防并发症的发生　本组无术中、术后严重并发症，避免并发症的发生应注意做好以下几点：（1）只处理与手术操作相关的粘连，既节省时间又减少损伤的机会。对肝上的粘连不要分离，因为上牵肝脏有利于胆囊三角的解剖与显露。（2）分离靠近肠管等重要脏器的粘连找准间隙采用锐性分离，防止带电分离的热损伤；若有肠管与腹壁粘连，可切除部分壁腹膜以防止损伤肠管。（3）分离后创面的渗血多可自行停止，明显出血时应以纱布压迫出血部位，吸尽积血，在清晰的视野下慢慢移动纱布，看清出血点，电凝或上钛夹。若用电凝应注意不要损伤周围脏器。（4）手术结束前再次仔细检查腹腔内情况，尤其是手术操作区域，确保无明显出血及胆道、胃肠道损伤。（5）常规于文氏孔处放置腹腔引流管，可及时引出腹腔内渗液，也有利于术后的观察与及时处理。（6）开腹手术是腹腔镜手术的有力保障，腹腔镜下手术应量力而行，若术者感到操作困难应及时中转。【参考文献】[1] 张阳德，贾泽明，王波，等.残余胆囊的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志，2005，15（4）：551-552.[2] Chowboy PK, Bandyopadhyay SK, Shamar A, et al. Laparoscopic reintervention for residual gallstone disease[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2003,13（1）:31-35.[3] 陈定伟，周伟，牟一平.有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题[J].中国实用外科杂志，2006，26（3）：226-227.[4] 熊沛，彭毅，周晓初，等.腹腔镜再次胆道手术的临床探讨[J].中国微创外科杂志，2003，8（3）：331-332.[5] 鲜其福，江长清，李先国，等.经腹腔镜胆道再次手术[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（2）：142－143. [6] 李徐生，王琛.腹腔镜残余胆囊再次手术治疗的体会[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（2）：107-108.[7] 严立俊，张贇，张棉成，等.纱布在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中华消化内镜杂志，2006，23（6）：454-455. [8] 严立俊，张伟，汤利民，等.腹腔镜下经胆囊管插管胆道造影术[J].中国普通外科杂志，2006，15（3）：237-238.