动脉栓塞术后脾功能亢进复发21例治疗与分析
发表时间：2010-02-22 浏览次数：842次
动脉栓塞术后脾功能亢进复发21例治疗与分析作者：徐健 秦成坤 施宝民 吴泰璜 穆庆岭 苏忠学 作者单位：山东省立医院 肝胆外科 （山东 济南 250021） 【关键词】 脾动脉·栓塞，治疗性·脾功能亢进，复发 脾动脉栓塞术治疗门静脉高压症伴脾功能亢进，对控制脾功能亢进有一定的效果。但术后一些严重的并发症如脾坏死、脾脓肿、脾破裂和脾功能亢进复发等，给以后外科手术治疗造成很大的困难。我科对21例脾动脉栓塞术后复发脾功能亢进的患者进行手术治疗，总结报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 1997年8月~2005年12月我科手术治疗脾动脉栓塞后复发脾功能亢进的患者21例，其中男12例，女9例，年龄31~63岁，平均年龄54.3岁。所有患者脾动脉栓塞术前全部诊断为肝炎后肝硬化并脾功能亢进。栓塞后复发脾功能亢进的时间1个月~9年，平均1年5个月。复发后实验室检查外周血WBC（1.5~3.2）×109 L-1，PLT（4.1～6.7）×109 L-1；上消化道钡餐透视均有食道静脉曲张； B超检查脾脏有不同程度的增大。根据1973年Child-Pugh改良记分法进行肝功能分级，Ｃhild A级9例，Ｃhild B级14例。上消化道出血14例，腹水6例。 1.2 手术情况 21例均行脾切除加贲门周围血管离断术。术中发现脾脏与周围组织、器官（结肠、胃、膈肌、大网膜）粘连广泛、紧密，游离脾脏非常困难。胃损伤1例，膈肌损伤10例；术中出血600~1 400 ml，平均800 ml，主要是创面的出血或渗血；切除的脾脏表面凹凸不平，剖开后见脾实质内灶性坏死、纤维化及局部显著增生（图1、2）。术后腹腔引流量300~700 ml/d;引流管拔除时间6~12 d。术后反应性胸腔积液16例，液体量为800 ~1 500 ml，均给予胸腔穿刺。2 结果 患者术后外周WBC和PLT恢复正常16例，高于正常7例，其中5例发生门静脉血栓形成，1例发生胰瘘。其中1例脾动脉栓塞前后和手术后WBC和PLT的变化情况见表1。3 讨论 门静脉高压症伴脾功能亢进，以往多采取脾切除术治疗。随着对脾脏功能的认识，采用部分脾动脉栓塞术代替脾切除术，能有效地改善患者的外周血细胞，同时保留脾脏的免疫功能。但在临床工作中发现脾动脉栓塞术对因脾功能亢进引起的外周血细胞减少的患者，近期效果良好，血小板回升非常明显，术后1周内升至正常，甚至增高；但远期效果不甚满意，残余的脾脏组织可能再次增大，脾功能亢进复发。而且由于食管静脉曲张的处理不彻底，易发生上消化道出血。我科曾对16例肝癌合并门静脉高压症实施肝叶切除+脾动脉结扎术，发现WBC和PLT恢复正常水平的患者只占43.8%（7/16）。 脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进远期效果不理想的原因之一，是脾脏的动脉血液供应除脾动脉外，还有脾脏周围密集的侧支动脉网，包括胃网膜左动脉、胃短动脉以及来自脾肾韧带、脾结肠韧带和脾膈韧带的微细血管。脾动脉栓塞的范围是根据脾脏肿大的程度来确定的，尽量≤50%［1］。过量栓塞（范围≥50%）将出现严重的并发症。但栓塞范围< 50%时，脾血流量平均减少31.5%；脾动脉栓塞面积＞50%，脾血流量平均减少74.5%［2］。故而脾动脉栓塞不可能彻底阻断脾脏血供。 有观点认为，脾功能亢进的发生机制是一种自身免疫性疾病，肿大的脾脏发生异常免疫反应，攻击自身血细胞，使血细胞破坏增加。有报道已检测到脾功能亢进患者血中的抗红细胞抗体、抗血小板抗体和对各种中性粒细胞敏感的自身抗体，多为IgG、IgM或IgA， OKT4/OKT8比例增高，脾切除后这些自身抗体即可减少或消失［3］。脾动脉栓塞术未把脾动脉完全阻塞，脾脏始终存在，并且栓塞部位的血供可以恢复，脾功能亢进迟早会复发。 单纯脾动脉栓塞术只能暂时纠正脾功能亢进，门静脉高压症的另一表现食管、胃底静脉曲张未行处理，极有可能发生上消化道大出血。而且脾动脉栓塞术可发生许多并发症，如无效、上腹痛、脾破裂、脾脓肿、脾周围炎和脾功能亢进复发等。尤其脾功能亢进复发，因脾周围炎造成上腹部广泛粘连，给再次手术带来极大的困难。术中失血量大，易损伤周围器官和组织，术后患者带管时间长，增加住院时间和费用。而外科手术治疗，无论是脾切除加断流术，还是脾切除加分流术，都能一次性完全永久的消除脾功能亢进，同时解决食管、胃底静脉破裂出血。所以笔者认为门静脉高压症仍以外科手术为主，脾动脉栓塞术只适应部分患者。采用脾动脉栓塞术治疗肝硬变脾功能亢进时，应严格掌握适应证。以下情况可选择脾动脉栓塞术：1）患者肝功能差，难以耐受手术；2）估计术中渗血多，不能耐受脾切除术；3） 肝功能较好，但患者要求非手术治疗；4） 肝癌合并门静脉高压症，行肝癌介入治疗，可同时行脾动脉栓塞术。【参考文献】[1] 吉建国，黄汝刚，曹智，等． 40例部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压、脾功能亢进疗效观察[J]．肝脏，2003，8（1）：65-66．[2] 张国志，石秋艳，杨德久． 部分脾栓塞术在肝硬变伴脾功能亢进治疗中的应用[J]． 中国综合临床，2003，19（9）：528-524．[3] 曹金铎，主编．脾脏外科[M]．北京：人民卫生出版社，2002：311-320.
