外伤性乳糜腹的诊断与治疗

外伤性乳糜腹的诊断与治疗作者：陈周　李定军    作者单位：湖南益阳市中心医院　普外一科　     【摘要】  目的：探讨外伤性乳糜腹的合理治疗方法。方法：回顾性分析我院26年来收治的4例外伤性乳糜腹病例资料。结果：4例患者经住院保守治疗均治愈。结论：以禁食、全胃肠外营养、腹腔引流等综合治疗为主的治疗方法是外伤性乳糜腹的有效治疗方法。     【关键词】  乳糜腹·胃肠外营养，全·引流术     Diagnosis and treatment of traumatic chyloperitoneum  CHEN Zhou， LI Ding-jun  Department of General Surgery, Central Hospital of Yiyang City, Hunan（Yiyang 413000, China）    【ABSTRACT】 Objective：To investigate the proper method for treating traumatic chyloperitoneum. Methods: A retrospective analysis was performed on clinical data of 4 cases of traumatic chyloperitoneum admitted to our hospital in recent 26 years.  Results: All 4 cases were cured after conservative treatment. Conclusion: Perdominantly integrated therapy including absolute diet,total parrenteral nutrition(TPN) and abdominal cavity drainage can be the effective method for the treatment of traumatic chyloperitoneum.    【KEY WORDS】 Chyloperitoneum·Parenteral nutrition, total·Drainage 　　乳糜腹是一种罕见的疾病，由于淋巴管纤细，瘘口定位困难，治疗十分棘手。临床上将乳糜腹分为原发性（或自发性）与继发性［1-2］。原发性常见于乳糜管和乳糜池的畸形、先天性扭曲、囊肿，肿瘤压迫可自发性破裂而致乳糜腹，往往需要手术治疗［3-4］。继发性乳糜腹多由感染、创伤导致乳糜管、较大的多处淋巴管破裂穿孔引起，往往有原发性疾病［5］。1　资料与方法     1.1　一般资料　1980年9月—2006年9月，我科共收治外伤性乳糜腹4例，均为男性，年龄18～33岁，中位年龄29岁。均为腹部外伤后6～12 h感腹胀，全腹压痛、轻微反跳痛，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出乳白色腹水。本组1例因外伤后双下肢开放性骨折，双下肢截肢手术后出现以上症状和体征；2例因腹部外伤后12 h逐渐出现症状，B超示肝、胆、胰、脾和双侧肾未发现阳性，腹腔发现大量腹水，立即行术前准备及抗休克治疗后急诊开腹探查。术中探查见脾破裂、膈肌破裂。行脾切除、膈肌破裂修补，术后3 d出现腹胀、腹痛，盆腔引流出较多粉红色腹水。本组4例均行腹水检查：腹水比重为1.012～1.020，蛋白质定量8～36 g/L，脂类含量＞4～40 g/L，主要为三酰甘油，少量为胆固醇及磷脂酰胆碱，苏丹Ⅲ染色阳性，证实为淋巴管瘘。    1.2　方法　禁食：减少进食所致胃肠道分泌，从而减少淋巴液的生成和丢失，缩短破裂口闭合时间。3～4周后腹水量逐渐减少，逐渐恢复饮食。腹腔引流：本组4例除1例在腹部探查时已放置盆腔引流管外，其余3例均取右下腹部阑尾区做长约2 cm切口，依层切开皮肤、皮下组织、前鞘，分离肌层，切开腹膜进腹后，置20号硅胶引流管于盆腔引流。术后取半坐卧位保证通畅引流。早期要保持腹腔引流通畅，1周后可酌情夹闭腹腔引流管，以减少乳糜液损失且维持一定的腹压，以限制腹水形成，利于破口闭合。胃肠外营养：使用3 L袋全营养混合液方式经外周静脉24 h均匀滴入3～4周后，待腹水减少渐恢复流质、半流质、普通饮食。给予14-肽生长抑素，前3～4周2支/d，待腹水理减少后减量至1支/d，3～5 d后停用。2　结果　　1周左右腹水量逐渐由3 500 mL左右减至800 mL，连续治疗3周后基本无液体引流出，腹胀减轻，并逐渐恢复流质、半流质饮食，逐渐减少生长抑素类药物，观察2周无反弹，拔管。均治愈出院。平均住院时间7周，无并发症。3　讨论　　早在1622年Asellio在解剖狗尸体时切断一管状物即见乳白体液流出，当时并不知悉淋巴管。1849～1864年先后认识到淋巴管及其中的瓣膜。淋巴液可积聚在胸腔、心包腔和腹腔内，三者的病理生理、诊断和治疗原则极不相同。1651年Bartholin首先报道1例乳糜胸，1694年Morton对第1例乳糜腹水作了详尽的描述。乳糜腹水是由于外伤或淋巴管阻塞而致的内淋巴瘘，使含脂类丰富的淋巴液积聚腹腔而形成的乳白色腹水，较罕见，处理不当病死率高。    3.1　乳糜腹水的病因　乳糜腹的病因尚不完全清楚，目前认为主要有［6-9］：１）肿瘤。是成人乳糜腹水的常见原因，多为腹腔恶性肿瘤直接侵犯和外在压迫所致。Aalami等［10］复习41例肿瘤引起的乳糜腹水，15例为淋巴瘤，14例为其他恶性肿瘤，12例为良性肿瘤。２）感染。如结核、丝虫病等，多通过对淋巴管腔阻塞，造成管腔破裂而形成乳糜腹水。３）创伤。腹部手术是创伤的主要原因，Kaas等［9］报道了163例上腹部和后腹膜肿瘤切除手术后淋巴瘘发生率为74%。肿瘤外侵、淋巴结转移使淋巴管梗阻和扩张，术时容易损伤。外伤引起急性乳糜腹较少见，但近年有上升趋势［11-12］。４）先天畸形。淋巴管发育不良、狭窄、扩张等。５）其他如肝硬化、肾病综合征、肠系膜淋巴结炎和贝赫切特综合征等［13］。    3.2　乳糜腹水的诊断    3.2.1　临床表现　乳糜腹水临床表现为腹部膨隆、营养不良（低蛋白血症）、呼吸困难和脂肪痢。非创伤性乳糜腹水均进展缓慢，病程长。特发性急性乳糜腹水因乳糜迅速进入腹腔而导致化学性腹膜炎，临床易误诊为急腹症。    3.2.2　腹腔穿刺及腹水检验　乳糜腹水诊断标准［14-16］：乳白色，静置后分出乳酪样层，无臭味、碱性，脂肪含量0.4%～4%，三酰甘油含量＞1 100 mg/L（2～8倍于血浆），无菌，苏丹Ⅲ染色镜检可见脂肪球。    3.2.3　口服13C-软脂肪酸诊断乳糜腹水　北京协和医院首次报道，利用长链脂肪酸经肠道吸收后直接进入肠干淋巴管这一特点，将13C-软脂肪酸口服后，连续测定腹水及呼出气体中13C含量来检测肠干淋巴管有无漏出［17］。通过核素淋巴管显像及淋巴管造影均未见异常，口服13C-软脂肪酸后30 min，腹水即可测得13C，而呼出气中13C阴性，表明乳糜液经肠干淋巴管漏入腹腔。此方法不仅可以确定肠干淋巴管的有无漏出，且有助于判断漏出部位和阻塞程度，其临床诊断价值较高，为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依据。    3.2.4　放射性核素淋巴管显像　放射性核素淋巴管显像是从双侧足1、2趾蹼间皮下注射99mTc-硫化锑胶体微粒，经双侧腰干异行显像。当淋巴结由于各种原因被破坏时，细胞失去吞噬功能而不显像；当淋巴液回流通畅时肝脏可显影，若不显影，即提示淋巴液回流受阻［13，18-19］。本法也可提示淋巴瘘的部位。因此，放射性核素显像可发现淋巴结和管腔病变。    3.2.5　X线淋巴管造影术　X线淋巴管造影术可以直接观察淋巴系统的形态改变，有助于手术方式选择［13，20］。在手术中做淋巴管造影，可更正确地了解淋巴瘘的所在位置，选好结扎部位。由于此方式能清晰地显示淋巴管及淋巴结情况，在乳糜腹水的实验室检查中应为首选。    3.2.6　腹部B超、CT和磁共振扫描　B超仅可发现腹内占位病变或肿大淋巴结，无法对淋巴管走行和受损部位作出判断；CT和磁共振扫描可观察胸导管形态及其附近有无占位病变及肿大的淋巴结。    3.4　乳糜腹的治疗    3.4.1　原发病的治疗　乳糜腹水的治疗首先针对原发病，如为肿瘤,可给予手术、放射治疗或化学治疗；结核病所致的乳糜腹水，行长期、正规的抗结核治疗可获得良好效果；先天自发性疾病可待后期淋巴侧支循环建立后自愈。    3.4.2　饮食调理　应低脂、低钠、高蛋白饮食［２1］。由于中链三酰甘油可直接进入血液而不通过淋巴循环，用高蛋白及中链三酰甘油的饮食疗法可改善由于腹腔液的丢失引起的营养不良。必要时需全胃肠外营养治疗。    3.4.3　腹腔穿刺　腹腔穿刺可缓解症状，每隔1～2周重复1次，一般以抽出尽量多的穿刺液为好，其缺点在于可能产生免疫抑制及导致细菌性腹膜炎，应防止发生严重代谢紊乱。    3.4.4　手术治疗　对于有明确的淋巴管破裂或阻塞者应及早手术治疗。在保守治疗无效或乳糜腹水原因尚不清楚时，可行剖腹探查以明确病因，同时治疗乳糜腹水。手术方法有：单纯结扎法、腹腔静脉分流术、淋巴结-静脉吻合术、腹腔-皮下组织分流术。手术治疗创伤大，而且瘘口定位比较困难，术中不一定能找到瘘口，造成不必要的阴性探查或反复探查。近年来随着微创伤外科的发展，国外有学者应用腹腔镜技术治疗各种原因所致的乳糜性腹水，已取得一定成功［２2-２3］。鉴于乳糜性腹水的少见性，加上其病因的多样性和复杂性，腹腔镜在乳糜腹的诊治中的适应症仍需探索。Petrasek等［２4-２5］认为保守治疗对大多数病例有效。本研究结果提示综合治疗较手术治疗创伤小、恢复快，较保守治疗住院时间短，住院费用低。【参考文献】[1] Laterre PF, Dugernier T, Reymaert MS. 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