胃癌根治术后患者近期生活质量的研究

胃癌根治术后患者近期生活质量的研究作者：张延亮　牟洁　孙栋　王西涛　刘凤军    作者单位：1枣庄市薛城区人民医院　普外科　（山东　枣庄　277000） 2日照港务局医院　外科　（山东　日照　276826） 3山东大学齐鲁医院　普外科　（山东　济南　250012）    【摘要】  目的：比较行全胃切除术与胃次全切除术的胃癌患者术后近期生活质量。方法：选择2003年10月—2005年11月于齐鲁医院普外科行胃癌根治术的患者66例，其中行全胃切除术15例，行远端胃次全切除术42例，近端胃次全切除术9例。使用胃癌特异性问卷QLQ-STO22进行随访，比较3组患者术后1、3、6和12个月的饮食、局部症状及生活质量。结果：全胃切除术患者与近端胃次全切除术患者相比，术后短时间内恢复较差，近期内恢复无明显差异，但均不及远端胃次全切除术患者。近端胃次全切除术患者术后反流症状多且严重，餐后腹胀发生率较高。结论：胃上部癌可以适当放宽全胃切除术指征，利用循证医学筛选较佳重建方式，在根治性的前提下，尽可能改善患者术后生活质量。    【关键词】  胃肿瘤·胃切除术·生活质量    Quality of life following radical gastrectomy in patients with gastric carcinoma　ZHANG Yan-liang, MU Jie, SUN Dong, WANG Xi-tao, LIU Feng-jun 1Department of General Surgery, Xuecheng People’s Hospital of Zaozhuang（Zaozhuang 277000, China）2Department of Surgery, Hospital of Harbour Bureau, Rizhao（Rizhao 276826, China）3Department of General Surgery, Qilu Hospital of Shandong University（Jinan 250012, China）　　【ABSTRACT】 Objective: To compare the quality of life following total gastrectomy （TG） with that folliwng subtotal gastrectomy（SG） in patients with gastric carcinoma. Methods: Sixty-six patients underwent gastrectomy between 2003 and 2005 at the Department of General Surgery of the Qilu Hospital were enrolled into this study. Among them, 15 underwent TG, 42 accepted distal end subtotal gastrectomy（DSG） and 9 underwent proximal end（PSG）. The EORTC quality of life questionnaire QLQ-STO20 was used in the present retrospective study to assess follow quality of life of thes patients. The food-intake, local symptom and quality of life of the 3 groups were compared. Results: Patients recovered worse in short term after TG compared with PSG, but there was no statistical difference in the near future. But both of them were not as good as DSG. The contraflow was common and serious after PSG. The incidence rate of abdominal distension was high. Conclusion: The indication of TG for carcinoma of the superior part of stomach can be extented properly. Evidence-Based Medicine should be used to screen better reconstruction mode. On the base of radical cure, quality of life should be improved as far as possible.　　【KEY WORDS】 Stomach neoplasms·Gastrectomy·Quality of life　　胃癌在世界范围内是死亡率第二的恶性肿瘤。对进展期胃癌而言，手术是最主要的治疗方式。随着胃癌根治术的规范化，手术治疗效果保持在相对稳定的水平，术后生活质量成为关注的热点。胃上部癌是否进行全胃切除，人们意见不一。本研究通过对全胃切除与次全切除患者进行随访，比较不同术式患者的术后生活质量，并对全胃切除术后患者生活质量改善的可能空间进行讨论。1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　选择2003年10月—2005年11月于山东大学齐鲁医院普外科行胃癌根治术的患者66例。其中行全胃切除术15例，男11例，女4例，年龄25～68岁；远端胃次全切除术42例，男29例，女13例，年龄42～71岁；近段胃次全切除术9例，男6例，女3例，年龄35～73岁。　　所有患者均行D1或D1+淋巴结清除术，术后无消化道瘘等严重并发症发生。全胃切除术组10例化疗，远端胃次全切除术组38例化疗，近端胃次全切除术组7例化疗。化疗患者无骨髓严重抑制发生。　　远端胃次全切除术组17例行比尔罗特Ⅱ式吻合重建消化道，25例行比尔罗特Ⅰ式吻合重建消化道；近段胃次全切除术组均将食管残端与残胃后壁吻合。以上患者保留胃体积的1/4～1/5。全胃切除术组以食管空肠Roux-en-Y吻合术式（空肠间加行Braun吻合）重建消化道，食管空肠吻合口与空肠空肠吻合口间的距离为40～50 cm，空肠近残端突出约10 cm留作储袋。　　1.2　随访方法　　　术前记录患者的一般情况。在术后1、3、6和12个月，以电话或信件的方式对患者的生活质量进行随访。调查内容包括体重指数、食欲、味觉嗅觉、腹部症状（餐后腹胀，反流）、倾倒综合征等，调查文件使用胃癌患者生活质量问卷（QLQ-STO22）中文版（由EORTC授权使用）。QLQ-STO22各条目采用Likert四点评分，原始得分为l～4分。通过线性转换使得分为0～100，各症状或治疗副作用维度得分越高，表明该症状或副作用越严重（总评分由QLQ-C30计算得到）。　　1.3　统计学处理　　　采用SPSS11.0统计软件包进行分析，数据以x±s或95%的置信区间表示，评分结果采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　66例患者，随访60例，失访6例。电话随访56例，信件随访4例。　　2.1　术后体质量恢复情况　　　术前3组体重指数差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后体重指数较术前均明显下降，但远端胃次全切除术组和近段胃次全切除术组术后6～12个月恢复或超过术前水平；全胃切除术组随访12个月亦呈恢复趋势（表1）。　　2.2　术后餐后腹胀情况　　　餐后腹胀在3组均有发生，但远端胃次全切除术组发生率低于近端胃次全切除术组和全胃切除术组（P＜0.05），而后二者差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6～12个月，3组腹胀的程度及频率均有所下降，但幅度不大（见表1）。　　2.3　术后反流情况　　　3组均有反流存在，近端胃次全切除术组发生率最高。3组反流发生率均有随时间推移下降的趋势，术后12个月随访时全胃切除术组反流发生率低于近端胃次全切除术组（P<0.05），而与远端次全切除术组比较差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。　　2.4　术后倾倒综合征发生情况　　　近端胃次全切除术组倾倒综合征发生率低于远端胃次全切除术组和全胃切除术组，但后2组间差异无统计学意义。其发生率随时间推移无明显下降趋势（见表1）。　　2.5　术后食欲下降情况　　　近端胃次全切除术组发生率为12.5%，低于远端胃次全切除术组（26.1%）和全胃切除术组（45.5%），3组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。　　2.6　术后生活质量的综合评分　　　全胃切除术组综合评分绝对值低于近端胃次全切除术组和远端胃次全切除术组，但随时间推移其差别呈缩小趋势。在术后短时间内（1～3个月），全胃切除术组恢复较慢，总评分低于其他2组（P＜0.05）；术后12个月随访时与近端胃次全切除术组差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。3　讨论　　近年来胃窦部癌发病率逐渐下降，而食管、胃交接处癌及胃上部癌发病率有所增高［1-2］。胃上部癌可行全胃切除术或近端胃次全切除术，但具体采用何种术式，尚存在争议。以往由于术后营养支持技术不完善，吻合器械未广泛使用，术后患者病死率及严重并发症发生率较高，不主张对近端胃癌患者行全胃切除术［3-7］。随着医学水平的提高，术后病死率及并发症发生率已大幅下降。而且与胃食管吻合相比，空肠食管吻合要安全得多［8-9］。鉴于进展期胃上部癌采用次全切除术无法彻底清除第2站淋巴结（特别是No.5、No.6组淋巴结），部分学者从肿瘤根治的角度建议对进展期胃上部癌施行全胃切除术［10-11］。但不少学者认为不仅要根治疾病，还要保证术后较满意的生活质量。近端胃癌在未侵及浆膜时发生No.5、No.6组淋巴结转移概率很低，而全胃切除对患者的生理功能影响很大［12］。　　本研究3组患者在年龄、性别及疾病分期上差异无统计学意义（P>0.05）。虽然全胃切除术组和近端胃次全切除术组的近端病变多于远端胃次全切除术组，但未发现术后的生活质量与病变部位有关。远端胃次全切除术组和近端胃次全切除术组均保留1/4～1/5胃体积，全胃切除术组在此方面显然对其结果有负性影响。3组均有部分患者化疗，均无严重的毒副作用出现，但由于个体反应不同，对术后的生活质量甚至相关症状的评估有一定程度的影响。吻合方式的不同也是一个影响因素，但由于吻合方式在各组内较为均一，且是每个手术不可分割的一部分，因而将其纳入整体进行评估是适当的。术后随访12个月，无1例患者死亡。综合以上方面，本研究的结果可以较为真实地反映不同手术方式对生活质量的影响。　　生活质量是一个与健康有关的多变量指标，全胃切除术与胃次全切除术对胃癌患者术后生活质量的影响，国内外均有学者着手研究。Anderson和Macintyre［13］对16例行全胃切除术和22例行次全切除术的患者进行生活质量评价，发现全胃切除术组术后的不适症状（如吞咽困难、消化不良、餐后腹胀、烧心感及恶心呕吐等）发生率要高于次全切除术组，并且其生活质量综合评分要差于次全切除术组。Korenaga等［14］采用16分的量表问卷调查也得到了相似的结果。不过Manson等［15］对53例施行全胃切除术的患者跟踪随访2年，发现术后长期生存患者生活质量良好者占59%，满意者占28%，较差者占13%，认为全胃切除术既能根治进展期近端胃癌，又可以维持术后长期阶段内较为满意的生活质量。国内刘统成等［16］采用问卷调查的形式，对89例行胃癌根治术的患者，按不同的胃切除范围（全胃切除、胃次全切除）在相同时期内进行生活质量的调查及评估，结果显示全胃切除（37例）及胃次全切除（52例）总体评分及特殊症状评分差异均无统计学意义。　　本研究使用由姜宝法等［17］引入到国内的STO22量表，该调查表的信度和效度基本令人满意，可以在中国胃癌患者中进行生活质量研究。本研究评估了保留不同胃容积对生活质量的影响。在某些症状方面，如反流、倾倒综合征及体重指数，全胃切除术患者要差于远端胃次全切除术患者，但接近近端胃次全切除术患者。术后远期综合生活质量评分与远端胃次全切除术及近端胃次全切除术患者相比差异无统计学意义。全胃切除术能否根治性切除肿瘤并保持术后相对良好的生活质量受多种因素影响。广泛用于肿瘤患者术后状况的综合性评估和生活质量测定的核心是研制适宜的测定量表。　　与进展期胃癌手术治疗后生活质量相关的因素主要有两方面。一是胃切除范围，手术切除范围越小，对相关功能的保护越好，对正常的生活质量干扰越小；二是消化道的重建方式，理论上消化道的重建越接近生理状况，生活质量越高。目前很多的消化道重建方式的出发点及理论根据基于此，但相较于手术这种侵袭性的治疗方式，模拟原有的结构是否有效及其效果大小尚需考证。　　全胃切除术最为人诟病的是其术后生理功能的紊乱，如反流性食管炎、倾倒综合征、吸收障碍、营养不良等，即无胃综合征。胃切除术后营养状况下降归因于食物摄取不足及消化道吸收不良两大因素。前者主要是食物储器的丧失，进食困难，发生反流性食管炎等并发症所致；后者主要是胃消化酶丧失，原发性或继发性胰腺外分泌功能不全，上段小肠排空过快，胆胰同步化，上段小肠细菌过度繁殖以及手术破坏了胃肠道的神经支配导致术后胃肠功能紊乱等因素所致。除了营养问题外，很多患者会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征，也严重影响患者的生活质量。另外患者病理分期不同也是影响患者预后的重要因素。因而单方面将术后营养状况差归因于手术方式是偏颇的。　　胃切除术后患者生理功能发生改变。胃癌手术对患者的影响，一是减少了胃的容积，二是影响了生理性的食物消化过程。胃切除术后重建如何保证患者有较为满意的生活质量，本研究认为应从以下几方面入手。　　首先，再造储袋可部分代替储存功能，在全胃切除术中应用较多。保留胃的容受性舒张，必须要保证支配胃的迷走神经完整，这点恐怕只有远端胃切除术才能做到。本研究结果显示远端胃次全切除术患者较少发生上腹饱胀的症状；而近端胃次全切除术和全胃切除术患者通过重建只能达到残胃或储袋的被动充盈，易于发生餐后的腹胀。全胃切除术后胃搅拌混匀功能的缺失或许能通过合适的空肠输入袢部分代替。近端胃切除术患者发生食管反流的比例最高，而远端胃切除术及全胃切除术患者则较少发生。间置空肠代胃术与Roux-en-Y吻合法（或“P”袢代胃术）相比，可有效防止倾倒症状，还可通过体位改变和药物来改善。　　其次，由于胃的内分泌及外分泌功能无法通过消化道重建来替代，只有通过尽可能多的保留胃组织或选择合适的食物和药物替代治疗来改善。水溶性大豆纤维可明显促进全胃切除术后患者钙离子、铁离子的吸收。补充维生素B12可弥补内因子的不足，防止因维生素Bl2缺乏引起中枢神经系统损害［18］。全胃切除术后的一个普遍现象就是食欲下降，患者往往缺少饥饿感，体质量平均比术前减轻25％。本研究发现发生倾倒综合征的患者食欲低下，体质量恢复较慢。　　全胃切除后进行消化道重建是弥补无胃缺陷、改善患者生活质量的重要手段。于是在简单的Roux-en-Y吻合术基础上，从仿生学的角度发展出了代胃术和空肠间置术。多数学者认为“代胃”能很快使患者适应“无胃”情况，迅速提供足够的储存功能，为短期内恢复和增加体质量创造条件。Kono等［19］通过前瞻性随机分组临床试验发现，构建贮袋组术后3、12及48个月时的进食量和生活质量明显高于无贮袋组；同时发现，构建贮袋组患者少有胆汁反流，比无贮袋的“P”字空肠袢Roux-en-Y吻合患者术后短期和长期的生活质量均更好。罗成华等［20］对“9”字及“P”字空肠袢Roux-en-Y吻合与Lahey法比较发现，9（P）Y组术后6个月时体质量、Hb下降程度均较Lahey法低，而预后营养指数较Lahey法明显升高；术后1年有贮袋组进食及体质量变化均优于无贮袋组，不良症状也较轻。　　对于全胃切除术后不经十二指肠的消化道重建术后短期内能否形成完善的体液调节机制，满足消化吸收的需要，目前尚无定论。普遍的看法是保持摄入食物通过十二指肠更符合生理，有利于营养物质的消化吸收。郝希山和李强［21］认为重建食糜通过十二指肠的正常生理性通道，对于发挥消化道神经内分泌功能，促进胃肠肽激素释放有重要意义。但由于研究评价侧重点不同，亦不十分全面，即使同样评价生活质量，所用标准也不尽相同，因此要得出结论还为时尚早。　　近二十年来通过对Roux-en-Y综合征认识不断深入，不切断空肠以保持肠道神经肌肉连续性的观念得到重视。动物实验显示不切断空肠的Roux-en-Y吻合术肠袢对正常电生理干扰远小于常规Roux-en-Y吻合术，且消除了切断空肠所导致的异位起搏点，对上消化道动力影响小。不切断空肠的袢式改良术式，但更多研究集中于胃大部切除术后重建的探讨，在全胃切除术方面尚缺乏前瞻性临床研究。一些回顾性报道认为该类术式效果良好，但目前“不切断”技术不成熟，如应用关闭器并不能保证近端正常起搏电位通过吻合口，且术后肠腔均再通［21］。虽然已有一些方法可以基本避免再通，但效果评价还有待进一步研究。【参考文献】　　[1] 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