踝肱指数与2型糖尿病患者下肢血管病变症状的关系

踝肱指数与2型糖尿病患者下肢血管病变症状的关系作者：于杰　刘芳　曾辉　赵珺　赵俊功　包玉倩　贾伟平    作者单位：1上海交通大学附属第六人民医院内分泌科 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿病研究所　（上海　200233）上海交通大学附属第六人民医院　2血管外科　3放射介入科　（上海　200233）    【摘要】  目的：通过踝肱指数（ABI）检查，探讨ABI与糖尿病下肢血管病变临床症状的关系。方法：检测522例门诊2型糖尿病患者的ABI，按其结果分为：A组（ABI≥0.9）、B组（ABI<0.9且≥0.7）、C组（ABI<0.7且≥0.4）、D组（ABI<0.4），比较各组临床症状及生化指标，分析ABI与症状的关系及其影响因素。结果：522例2型糖尿病患者中，有血管病变症状者占46.74%，ABI异常者（<0.9，B、C、D组）占17.24%；ABI正常者（≥0.9，A组）与C组患者的症状表现形式差异有统计学意义（P<0.01），C组间歇性跛行47.83%、疼痛23.91%、皮肤发凉17.39%、溃疡26.09%、坏疽4.35%，A组分别为9.95%、24.31%、14.58%、5.56%、0。4组年龄、病程、运动强度、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白间差异有统计学意义（P<0.05）；而性别、吸烟、饮食控制、静脉血糖、血脂差异无统计学意义（P>0.05）。相关分析显示ABI与年龄、病程、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白呈负相关，回归分析表明，病程及年龄是ABI的独立影响因素。结论： ABI对于无症状性血管病变筛查有良好作用；但ABI正常（≥0.9）人群中，仍有部分有血管病变症状表现，对于病程长、高龄或高糖化血红蛋白患者应当重视，应进一步进行血管评估。     【关键词】  糖尿病，2型·周围血管病变·踝肱指数   　Relationship between ankle-brachial index and symptoms of peripheral artery disease in type 2 diabetes　YU Jie, LIU Fang, ZENG Hui, ZHAO Jun, ZHAO Jun-gong, BAO Yu-qian, JIA Wei-ping　1Department of Endocrinology & Metabolism, Affiliated 6th People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University , Shanghai Clinical Medical Center of Diabetes, Shanghai Institute for Diabetes （Shanghai 200233, China）　　2Department of Vascular Surgery, 3Department of Intervenient Radiology, Affiliated 6th People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University （Shanghai 200233, China）　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the relationship between symptoms of peripheral artery disease （PAD） and ankle-brachial index（ABI） in noninsulin-dependent diabetes mellitus（NIDDM）. Methods: ABI was measured in 522 NIDDM outpatients, and the patients were assigned into 4 groups according to ABI: group A （ABI≥0.9）, group B （ABI<0.9 and ≥0.7）, group C （ABI<0.7 and ≥0.4）, and group D （ABI<0.4）. The clinical symptoms and biochemical indexes among the four groups were compared, and the influencing factors of ABI were analyzed. Results: The prevalence rate with abnormal ABI （group B, C, D） in 522 diabetic patients was 17.24%, and 46.74% patients had symptoms of vascular disease. The rates of patients with IC （47.83%）, pain（23.91%）, cold skin （17.39%）, ulcer（26.09%）, gangrene（4.35%） in group C were significantly higher than those of group A（9.95%, 24.31%, 14.58%, 5.56%, 0%, respectively,P<0.01）. Age, duration, exercise intensity, glycosylated hemoglobin, glycosylated serum protein, of four groups were significantly different（P<0.05）. And the differences of sex, smoking, diet control, glucose, blood lipid were not statistically significant. It showed a negative correlation between ABI and age, duration, HbA1c, glycosylated serum protein, and stepwise regressive analysis showed that duration and age were independent factors of ABI. Conclusion: Although ABI is good for screening asymptomatic vascular disease, there are still some patients with symptoms of vascular disease in the group of ABI≥0.9. Diabetic patients with long duration and high glycosylated hemoglobin and older age should undergo further vascular assessments.　　【KEY WORDS】 Diabetes mellitus, type 2·Peripheral artery disease·Ankle-brachial index　　糖尿病周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）是糖尿病常见慢性并发症之一，往往导致糖尿病足，严重影响患者生存质量［１］。2008年美国糖尿病联合会（ADA）的糖尿病临床指南建议糖尿病足诊治初期筛查PAD时，应该包括跛行病史，检查足背动脉搏动。但是许多外周动脉疾病患者并无临床症状，故应测定踝肱指数（ankle brachial index，ABI）［2］。ABI测定作为目前广泛用于糖尿病患者下肢血管病变的筛查手段，具有无创、简单、可靠等优点。目前国内ABI筛查社区糖尿病及糖调节受损人群PAD率为12.2%［3］。本研究通过ABI筛查，了解门诊糖尿病患者ABI与下肢症状的关系，并探讨ABI的危险因素。1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　收集2007年7月—2008年2月在上海市糖尿病临床医学中心内分泌科就诊的2型糖尿病患者共522例，其中男257例，女265例；年龄27~99岁，平均年龄（63.94±11.37）岁。　　1.2　检测方法及内容　　　1.2.1　一般情况采集　　　询问患者发病情况及病程，并作记录。具体包括身高、体质量、血压、糖尿病病程、糖尿病足症状、饮食、吸烟史及运动情况。糖尿病足病状包括麻木、皮肤发凉、乏力、间歇性跛行、疼痛、刺痛、感觉异常、酸胀情况，以及足或小腿的溃疡、感染、坏疽等情况。　　1.2.2　生化指标测定　　　所有患者测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）及餐后2 h静脉血糖（postprandial plasma glucose，PPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清蛋白（glycated albumin，GA）等。血糖测定用氧化酶法，HbA1c用美国BIO-RAD高效液相色谱仪测定；GA采用Glamour 2000全自动生化分析仪液态酶法测定。　　1.2.3　ABI测定　　　采用美国Nicolet Versalab SE型彩色双向多普勒血流探测仪。先让患者安静休息10 min，仰卧位测双侧肱动脉血压，取较高者作为肱动脉血压，然后分别测双侧胫后动脉和足背动脉的收缩压，取每侧胫后动脉和足背动脉收缩压中较高者作为该侧踝收缩压［4］，用ABI=踝收缩压∕肱动脉压计算，取左右两侧中较低者作为该患者ABI结果。　　1.3　病例分组　　　将患者按ABI结果分为４组：ABI≥0.9为无PAD的A组，ABI<0.9且≥0.7为轻度病变的B组，ABI<0.7且≥0.4为中度病变的C组，ABI<0.4为重度PAD，即D组。B、C、D组为ABI异常。　　1.4　统计学处理　　　采用SPSS12.0统计软件包进行分析。计量资料以x±s表示，用χ2检验及多样本非参数方法进行比较，相关因素采用Pearson相关及逐步回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　2.1　患者ABI测定结果　　　522例患者中ABI≥0.9者432例，占82.76%。ABI<0.9者90例，占17.24%，其中B组36例，占6.90%；C组46例，占8.81%；D组8例，占1.53%（表1）。　　2.2　各组患者临床特征和血糖控制指标比较　　　经χ2检验，4组年龄、病程、运动强度、HbA1c、GA间差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、吸烟、饮食控制、静脉血糖、血脂间差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。　　2.3　各组患者临床症状分析　　　４组出现下肢血管病变临床症状的情况见表2。522例患者中存在血管病变症状者244例，占46.74%。ABI<0.9时，血管病变在C组和D组中均≥75%。A组患者中，14.58%有皮肤发凉表现，9.95%有间歇性跛行表现，24.31%疼痛，5.56%溃疡。有113例（26.16%）无症状，故73.84%的患者有症状而ABI正常，占总数的61.11%；B组、C组、D组分别有14例、3例、1例无临床症状，占异常者的20.00%，故3.45%的患者ABI异常而无临床症状。　　行χ2检验，A组间隙性跛行患者明显少于B、C和D组，其溃疡、坏疽病例数明显少于C和D组，而烧灼感病例数明显多于C和D组。　　　2.4　不同症状ABI分布　　　无症状患者的ABI集中在0.8~1.3；皮肤发凉主要集中在0.5~1.2；间歇性跛行在ABI 0.3~1.2均有不同程度分布；疼痛主要集中于0.4~1.2；溃疡及坏疽分别主要出现在ABI为0.3~1.1和0.3~0.6；同时一些神经病变症状灼热、麻木、抽搐分别分布于ABI值为1.0~1.3、0.3~1.2、0.4~1.1（图1）。不同症状ABI均数见表3，其中溃疡、坏疽患者ABI值明显低于无症状者及皮肤发凉、疼痛、烧灼感、麻木、抽搐者；间歇性跛行患者ABI值显著低于皮肤发凉、疼痛、烧灼感、麻木症状者。2.5　影响ABI的因素　采用Pearson相关分析，结果显示ABI与年龄、病程、ＨbA1c、GA呈负相关（分别为r=-0.307，P=0.000；r=-0.235，P=0.000；r=-0.170，P=0.001；r=-0.220，P=0.000）。进一步以ABI为因变量，以其他因素为自变量，进行逐步回归分析发现，年龄、糖尿病病程是ABI的独立影响因素（P均＜0.01）。3　讨论　　糖尿病足是糖尿病一种常见并发症，严重者可引起肢端坏疽及截肢。糖、脂代谢紊乱是糖尿病足的基本病因。下肢周围血管和神经病变是糖尿病足的发病基础。在2型糖尿病初诊患者中可存在不同程度的亚临床动脉粥样硬化，早期往往无症状，仅表现为大血管内膜中层厚度增加及血管内斑块形成［5-6］。ABI值在0.7～0.9时，下肢可有轻度缺血表现；0.5~0.7时患者可有间歇性跛行；0.3~0.5时下肢可有静息痛；＜0.3可随时发生缺血性坏疽。如果ABI≥1.3，就可诊断为动脉钙化［7］。文献报道，ABI检测相对于血管造影术存在95%的敏感性及99%的特异性［8］。而且不同检查者进行检测的变异度很低，仅约7%［9］。刘敏燕等［10］报道ABI<0.9与彩色超声下肢血管病变诊断符合率达100%，在糖尿病患者ABI<0.9可以诊断PAD。因此ABI是诊断早期PAD的重要指标。　　本研究显示522例患者中ABI<0.9者占17.24%，与既往2型糖尿病人群研究的16.7%相似［11］。有研究发现糖尿病PAD往往发生较早，并以血流速度减慢为主，ABI在血管未发生明显病变时已发生变化［12］。本研究522例中有血管病变症状者占47.74%。有血管病变症状者比例超过ABI筛查异常者，与以往研究认为ABI筛查阳性早于症状出现不符，本研究筛查人群均为门诊患者，病程（7.89±7.75）年、年龄（63.94±11.37）岁，均较长。潘长玉等［13］报道393例2型糖尿病门诊患者，平均年龄（62.6±7.5）岁，平均病程（10.8士5.0）年，其临床症状、ABI和超声检查显示，24.4%患者有下肢血管病变，ABI<1.0者占17.8%，而超声检查阳性率达90.8%，其中，中、重度血管病变者达46.8%。该研究显示，ABI及临床检查筛选2型糖尿病 PAD结果远低于超声检查，ABI对于诊断2型糖尿病 PAD的敏感性较低，同时该研究中ABI阳性率低于临床症状诊断阳性率，与本研究一致。国际上首个糖尿病下肢动脉病变合作研究就是利用ABI筛查PAD［14］，当ABI>1.0时下肢动脉基本正常，而ABI<0.9者已经发生下肢动脉明显狭窄或闭塞。因此，本研究中仅仅靠ABI<0.9来诊断PAD有部分漏诊发生，可能对于ABI为0.9~1.0者，甚至更宽的标准，需要进一步检查以明确是否是因PAD所引起的症状，以能尽早发现病变。　　本研究中，B、C、D组以间歇性跛行（27.78%、47.83%、50.00%）表现者最多，而A组中以疼痛（24.31%）表现为最多。A组与C组患者的症状表现形式差异有统计学意义（P<0.01）。考虑可能与B组及D组的病例数相对少、样本不均衡有关，也可能在ABI>0.9患者中存在早期PAD患者而漏诊。同时各组均有麻木、抽搐等神经病变表现，提示发生血管病变时，神经病变也可能已经存在，故筛查时需同时考虑神经病变，以免漏检。观察不同症状ABI分布2-D点图发现，无症状者ABI集中在0.8~1.3，提示本研究中无症状ABI异常者主要集中于0.8~0.9。Criqui［16］研究发现在患有下肢血管疾病的个体中表现出典型症状者＜50%。Mātzke和lepāntalo［17］通过对100例下肢血管缺血病变的病例观察，发现其中37例从未出现过间歇性跛行症状，其中25例因行走少而未出现症状，12例随着病情进展症状消失。同时，一些老年患者合并有神经病变，感觉减退，感觉不到血管病变症状。因此在ABI异常者中存在相当一部分无症状患者，ABI筛查对这部分患者具有良好的作用。

　　本研究发现各组间年龄、病程、运动强度、糖化血红蛋白、HbA1c差异有统计学意义（P均＜0.05）。年龄及病程呈A组B组>C组>D组。D组的糖化血红蛋白及血清蛋白均高于A、B、C组。相关分析显示，高龄、病程长、长期高血糖是ABI下降的危险因素，其中年龄及病程为ABI独立影响因素。下肢外周动脉病变是一种粥样硬化性疾病，糖代谢紊乱是病变发展过程中的首要因素。高血糖状态下，易形成糖基化终产物，血液黏稠度增高，血栓形成，血管收缩导致动脉粥样硬化。有研究发现，HbA1c≥7%时，PAD的发病率明显增高，因而建议控制血糖以预防潜在心血管疾病的发生。糖尿病病程与PAD显著相关。Fabsitz等［14］也发现美国印第安人PAD与2型糖尿病病程相关。故应尤其注意病程长或者高龄2型糖尿病患者其下肢动脉情况，早期治疗防止溃疡和坏疽。　　由图1可知，糖尿病血管病变症状分布与ABI值降低具有一致性。本研究各症状ABI范围均较大，考虑本研究未排除神经病变症状，同时患者年龄较大，可能同时合并其他疾病，未予排除，如血管性间歇性跛行尚需与神经根压迫、关节炎、静脉血跛行、慢性筋膜室综合征等引起的症状相鉴别；静息痛尚需与神经病变等引起的疼痛相鉴别。　　总之，在对2型糖尿病患者进行ABI筛查PAD时，仍需要仔细询问患者症状、年龄、病程等一般情况，同时需仔细询问其他疾病史，以与血管病变症状相鉴别。对于有症状而ABI正常（≥0.9）的患者要引起重视，警惕同时存在的神经病变。对于病程长、年龄较大或高糖化血红蛋白患者尤其应当重视，无论是否有症状表现，均应该筛查，同时对于筛查结果正常者，亦要进行糖尿病足预防，筛查有无神经病变。明确诊断者应该进一步进行血管评估，仔细考虑对运动、药物和手术治疗的选择，个体化治疗，以免导致坏疽甚至截肢的不良后果。【参考文献】　　[1] Vowden P. Doppler ultrasound in the management of the diabetic foot[J]. Diabetic Foot，1999，2（1）:16-17.　　[2] American Diabetes Association. Standards of Mdedical Care in Diabetes-2008[J]. Diabetes Care，2008，31（Supplement 1）:S12-S54.　　[3] 沈琴，贾伟平，包玉倩，等.社区糖尿病及糖调节受损人群周围血管病变的患病率调查[J].中华医学杂志，2006，86（22）：1530-1533.　　[4] Zaslansky R, Yarnitsky D. Clinical application of quantitative sensory testing （QST）[J]. J Neurol Sciences, 1998,153（2）:215.　　[5] Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Leonhardt W, et al. Increased intimal-medial thickness in newly detected type 2 diabetes: risk factors[J]. Diabetes Care, 1999,22（2）:333-338.　　[6] Kuller LH, Velentagas P, Barzilay J, et al. Diabetes ellitus: subclinical cardiovascular disease and risk of incident cardiovascular disease and all-cause mortality[J]. Arterioscler Tromb VascBio, 2000,20（3）:823-829.　　[7] Takolander R, Rauwarda JA. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot leisions[J]. Diabetic Med, 1996,13（2）:39.　　[8] Fowkes FG. The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease and epidemiological surveys[J]. Int J Epidemio, 1988,17（2）:248-254.　　[9] Matzke S, Franckena M, Albāck A, et al. Ankle brachial index measurements in critical leg ischaemia—the influence of experience on reproducibility[J]. Scand J Surg, 2003, 92（2）:144-147.　　[10] 刘敏燕，田慧，宗文漪，等.多功能周围血管检查仪评价下肢血管病变的价值[J].中国临床康复，2006，6（10）：111-113.　　[11] Li J, Buaijiaer HS, Yu JM, et al. Prevalence of peripheral arterial disease and risk factors for the low and high ankle-brachial index in Chinese patients with type 2 diabetes[J]. J Health Sci, 2006, 52（2）:97-102.　　[12] Ohnishi H, Saitoh, Takagi S, et al. Pulse wave velocity as an indicator of atherosclerosis in impaired fasting glucose: the Tanno and Sobetsu study[J]. Diabetes Care, 2003,26（2）:437-440.　　[13] 潘长玉，高妍，袁申元，等.NIDDM下胶血管病变发生率及相关因素调查[J].中国糖尿病杂志，2001，9（6）:323-326.　　[14] Rhee SY, Guan H, Liu ZM, et al. Multi-country study on the prevalence and clinical features of peripheral arterial disease in Asian type 2 diabetes patients at high risk of atherosclerosis[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2007,76（1）:82-92.　　[15] Fabsitz RR, Sidawy AN, Go O, et al. Prevalence of peripheral arterial disease and associated risk factors in American Indians: the Strong Heart Study[J]. Am J Epidemiol, 1999,149（4）:330-338.　　[16] Criqui M. Systemic atherosclerosis risk and the mandate for intervention in atherosclerotic peripheral disease[J]. Am J Cardiol, 2001,88:7B.　　[17] Mātzke S, Lepātalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia[J]. Vascular Medicine, 2001,6（2）:77-80.