107例慢性淋巴细胞性甲状腺炎并甲状腺腺瘤临床分析
发表时间：2010-02-08 浏览次数：723次
107例慢性淋巴细胞性甲状腺炎并甲状腺腺瘤临床分析作者：杨维良 张好刚 王惠良 作者单位：1哈尔滨医科大学附属第二医院 普通外科 2牡丹江市第二医院 普通外科 【摘要】 目的：总结慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphadenoid thyroiditis，CLT）并甲状腺腺瘤（thyroid adenoma，TA）的诊治经验。方法：对107例CLT并TA的临床资料进行回顾性分析。结果：107例中，术前诊断为桥本病并TA 38例，正确诊断率为35.5％（38/107），误诊、漏诊率为64.5％（69/107）。术中快速冷冻病理组织学检查确诊率为81.3％（87/107）。采用甲状腺部分、大部和次全切除术，81.3％（87/107）恢复良好；11.2%（12/107）出现声音嘶哑，治疗3个月后恢复；7.5%（8/107）出现手足抽搐，除1例治疗1年恢复外，其他7例患者均治疗2周后恢复。除3例双侧甲状腺全切除术患者需长期服用甲状腺素外，其余104例随访期间均未发生甲状腺功能减退。结论：CLT并TA诊断一旦确定，应积极手术治疗，根据术中快速病理组织学检查结果，选择手术方式和切除范围。术后根据FT3、 FT4及TSH值可调整口服甲状腺素剂量。 【关键词】 慢性淋巴细胞性甲状腺炎·自身免疫学·甲状腺肿瘤·腺瘤 Clinical analysis of Hashimoto's disease complicated with thyroid adenomas in 107 patients YANG Wei-liang1, ZHANG Hao-gang1, WANG Hui-liang2 1Department of General Surgery，Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University(Harbin 150086，China) 2Department of General Surgery，Second Hospital of Mudanjian city(Mudanjiang 157000，China) 【ABSTRACT】Objective: To summarize diagnosis and treatment of hashimoto's disease ( HD ) complicated with thyroid adenomas ( TA) in 107 patients. Methods: Clinical data of 107 patients of HD complicated with TA were analysed retrospectively. Results: Complete serum immunologic examinations, B ultrasonography and fine needle aspiration biopsy were helpful for the diagnosis of HD with TA. Thirty-eight patients (35.5%) were diagnosed before operation. Misdiagnosis rate was 64.5%(69/107). Intraoperative frozen section diagnosis rate was 81.3%（87/107）. Partial, large and total resection of thyroid gland can be selected according to frozen section and local disease focus. After operation, 87 patients (81.3%) had a good recovery. Three patients with total thyroid gland resection need thyroxin tablet.Thyroid hypofunction did not happented in 104 patients.Conclusions: HD with TA should be treated surgically. Intraoperation frozen section is helpful for selecting operation methods. 【KEY WORDS】 Chronic lymphocytic thyroiditis·Autoimmune·Thyroid neoplasms·Adenoma 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphadenoid thyroiditis，CLT）是一种自身免疫性疾病，亦是最多见的一种甲状腺炎，近年来发病率有增高趋势。1912年由日本Hashimoto首先报道，故又称Hashimoto（桥本）病。本病起病缓慢、临床表现多样化，并可与甲状腺腺瘤（thyroid adenomas, TA）并存，诊断较困难。本研究通过对107例CLT并TA患者的临床资料进行分析，探讨此病的临床诊断及治疗方法。1 资料与方法 1.1 一般资料 收集1976年1月—2006年12月哈尔滨医科大学附属第二医院普外科CLT并TA患者97例和牡丹江市第二人民医院普外科CLT并TA患者10例，其中男17例，女90例，男女之比为1：6.3。年龄21～68岁，中位年龄47岁。病程8 d～14年，平均2年。 1.2 临床表现 患者均以甲状腺肿块为主诉入院，起病缓慢。其中表现为情绪不稳定占6.5％（7/107）；疲劳和乏力、食欲减退、水肿、失眠、头痛、记忆减退、消瘦等甲状腺功能正常或偏低症状占84.1％（90/107）；心悸占10.3％（11/107）；局部肿块无疼痛占85.0％（91/107）；局部肿块疼痛占15％（16/107）；无突眼、多汗、呼吸困难及吞咽困难。甲状腺弥漫性肿大占51.4％（55/107）；单发结节占21.5％（23/107）；双侧结节占4.7％（5/107）；多发结节占22.4％（24/107）。67.2％（72/107）患者疑似并发TA； 20.6％（22/107）患者疑似甲状腺癌； 12.1％（13/107）疑似结节性甲状腺肿。甲状腺I°肿大占24.3％（26/107）； 甲状腺II°肿大占75.7％（81/107）。 1.3 实验室检查 1.3.1 免疫学检查 82例CLT并TA患者行甲状腺血清免疫学五项检查，包括FT3、FT4、TSH、甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-Tpo）及抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-Tg）。结果分析见表1。 1.3.2 B超 B超检查示甲状腺弥漫肿大52.3％（56/107），其中单侧弥漫肿大占31％（33/107），单发结节占47.7％（51/107），CLT并TA者29.9％（32/107），TA 占58.9％（63/107），疑甲状腺癌6.5％（7/107），结节性甲状腺肿4.6％（5/107）。颈部X线检查68.2％（73/107），其中24例气管受压、移位，无狭窄；ECT扫描38例患者，其中凉结节11例，冷结节27例。细针抽吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology,FNAC）51例，其中31例中有24例诊断CLT，20例中有10例诊断TA。喉镜检查107例，声带均运动正常。术前诊断：CLT并TA 35.5%（38/107）、TA 53.3%（57/107）、甲状腺癌7.5%（8/107）、结节性甲状腺肿3.7%（4/107）。 1.4 治疗方法 107例患者均行手术治疗：单纯峡部切除并腺瘤切除术5例，一侧腺叶部分并腺瘤切除术36例，一侧腺叶大部并腺瘤切除、对侧部分切除术27例，一侧腺叶次全并腺瘤切除术25例，一侧腺叶全切除并腺瘤切除术11例，一侧腺叶全切除并腺瘤切除、对侧疑为甲状腺癌全切除术3例。手术中72例显露喉返神经，35例未显露喉返神经。27例患者术前甲状腺功能检测结果偏低。甲状腺部分或大部切除者根据术后测定结果，分别给予小剂量左旋甲状腺素片口服，以保持FT3、 FT4正常范围的偏高值及TSH正常范围偏低值的相对平衡状态，疗程为3～6个月，长者1年。本组3例双侧甲状腺全切除术患者，常年服用甲状腺素片。2 结果 2.1 病理组织学检查 107例术中均行快速冷冻病理切片检查，其中87例诊断CLT并TA，准确率为81.3％；20例术中未能定性而待石蜡切片病理结果。术后107例石蜡切片均诊断为CLT并TA。 2.2 治疗结果 本组87例恢复良好。术后声音嘶哑占11.2％（12/107），经3个月观察10例恢复（双侧声带运动正常），6个月后余2例恢复（1例双侧声带运动正常。1例单侧声带运动减弱，发音基本正常）。手足抽搐占7.5％（8/107），7例经术后钙剂治疗2周恢复（血清钙2.75 mmol/L）。1例口服钙剂后抽搐未缓解者，口服二氢速固醇（A.T.10）油剂，1年后得以恢复（血清钙2.25 mmol/L）。除3例双侧甲状腺全切除术患者需常年服用甲状腺素片外，104例随访3个月～2年均未出现甲状腺功能减退。3 讨论 CLT是引起甲状腺功能减退的常见原因，但也有部分患者早期伴有轻度甲状腺功能亢进表现，病程后期又出现轻度甲状腺功能低下，亦可能出现黏液性水肿表现。目前普遍认为CLT是自身免疫性疾病，随着年龄的增长机体免疫系统的自我监测能力下降，导致自身免疫疾病的发展，使CLT成为老年人的多发病［1］。 CLT临床表现为甲状腺弥漫性对称或非对称肿大，结合实验室检查，特别是血清免疫学检查，典型病例的诊断并不困难。对仅表现为甲状腺结节而无其他明确特征的CLT 患者诊断较困难。CLT并TA与结节性甲状腺肿、甲状腺癌、De Quervain病、Riedel病有诸多相似之处，需与之鉴别。本研究术前诊断CLT并TA 38例，其误诊、漏诊率为64.5％，较已有报道的85％以上的误诊率低［2-3］，可能与对CLT并TA的认识提高和积极开展FNAC有关。 近年来，国内外学者从病因、病理、免疫、临床、远期随访等方面进行研究，提高了临床对CLT的认识，诊断应注意以下几点：1）CLT起病隐匿，发展缓慢，是一种常见疾病，好发于女性，多发于30～50岁。2）起病后少数病例可无任何症状，多数感到颈部不适，偶尔还有呼吸困难或吞咽困难，严重者局部有疼痛。少数病例在病程早期可有轻度甲状腺功能亢进表现，后期有轻度甲状腺功能低下现象。3）病程早期有单侧或双侧甲状腺弥漫性肿大，以峡部最为显著，质韧，甚至坚如石，表面呈颗粒状，甚至有结节，两叶可不对称，更有突出较大结节（腺瘤），多为单发、实性；病程后期整个甲状腺可呈多发结节状，甚至发生萎缩及黏液水肿现象。4）血清免疫学检查结果升高者应怀疑CLT，但阴性亦不能完全排除。若为TA患者数值往往较低。5）B超对CLT诊断有一定价值，但无特异性； TA患者可表现为甲状腺内圆形、边界清楚、光滑、完整且有包膜的肿块；内部呈均匀、密集光点，亦可呈均质低回声光点，腺瘤囊性变时，显示无回声区，则呈囊实性改变。6）FNAC 对CLT的诊断有一定的价值，本研究中对TA诊断的敏感性为50％。7）术中冷冻病理切片检查对CLT并TA的诊断甚为重要，是合理选择手术术式的关键。 CLT一般不需要外科手术治疗，可长期口服甲状腺素片治疗，但TA可引起甲状腺功能亢进（20％）和恶变（10％），因此CLT并TA的诊断一旦成立，就应积极手术治疗［3-4］。手术方式的选择和腺体切除范围非常重要。尽管CLT发展到甲状腺功能减退进展极慢，但甲状腺切除术后极易出现，所以CLT并TA的手术应注意以下几点：1）应仔细探查双侧甲状腺，对可疑CLT或TA结节，可切除小部分甲状腺组织、明显的甲状腺结节或疑似腺瘤，送快速病理切片检查。2）根据病理组织学检查结果、TA的大小和位置、甲状腺肿大程度（特别是甲状腺实质内的微小癌灶，直径≤1 cm）及有无气管压迫，选择手术方式，但应尽量保留甲状腺组织。3）术后应根据甲状腺切除范围、CLT病变程度及术后甲状腺功能测定结果，给予适当剂量甲状腺素。特别要监测甲状腺血清免疫学五项检查，有利于调整甲状腺素的用量，必要时可给予强的松治疗。4）术后应随访，定期监测血清免疫学指标。【参考文献】[1] Okayasu I， Hatakeyama S，Tanaka Y, et al. Is focal chronic autoimmune thyroiditis an age-related disease? Differences in incidence and severity between Japanese and British[J]. J Pathol, 1991,163(3):257-264.[2] 徐少明,虞志刚,王平.桥本病的研究现状[J].中国实用外科杂志, 2000, 20(2): 116-118.[3] 张鸽文,王志明,汤恢焕,等.桥本病并甲状腺腺瘤的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2003,12(10):730-732.[4] 肖晖,刘彤,杨杰.慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌13例临床分析[J].中国实用外科杂志，2005，25（4）：232-234.
