保脾治疗外伤性脾破裂１８例体会
发表时间：2010-01-12 浏览次数：757次
作者：吴锦昌
【关键词】 外伤性脾破裂；缝合修补术；部分脾切除术；脾片移植术
１９９０年１月～１９９７年５月本院共收治外伤性脾破裂患者２０例，行单纯脾切除２例，保脾治疗共１８例，其中行缝合修补、部分脾切除、脾片移植术的保脾手术１７例，均痊愈，非手术保脾治疗１例死亡，现介绍如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 本组１８例脾破裂保脾治疗患者中，男性１６例，女性２例。年龄４～４５岁，其中５岁以下者２例。脾损伤原因：车祸１５例，跌伤２例，打架１例。闭合性损伤１７例，开放性损伤１例。合并胰腺断裂者１例，四肢骨折３例，肠破裂２例，膈肌破裂１例。术前Ｂ超确诊者１７例，术中探查发现者１例。入院时有不同程度休克表现者１７例。
１．２ 脾损伤程度与处理方法 本组１８例根据Ｂ超检查及术中所见，按Ｓｃｈｅｅｌｅ提出的四级分类法进行分类。Ⅰ级：脾被膜破裂，本组无；Ⅱ级：脾实质破裂，但未延及脾门，本组１３例，１例行非手术保脾治疗，另１２例行脾脏修补（其中２例在修补过程中加重脾损伤而转脾部分切除术）；Ⅲ级：脾撕裂延及脾门（１例）或脾部分断裂（１例），均行脾脏部分切除术；Ⅳ级：脾蒂离断（１例）或严重广泛裂伤（２例），行脾切除后脾片网膜囊内移植。
１．３ 结果 非手术保脾治疗的１例死亡（占５．６％），手术保脾组１７例均愈出院（占９４．４％），术后２３ ｄ内脾脏修补术１０例中有８例和脾部分切除术４例复查Ｂ超均见相应的脾组织图像。
１．４ 随访 １７例中得到随访的有９例（占５２．９％），（其中脾脏修补７例，脾部分切除２例），随访时间最长６ ａ，最短９个月余。均未发现患有严重感染性疾病，血常规、血小板计数均在正常范围内，其中受伤当时为５岁以下的２个儿童（１例行脾脏修补，１例行脾部分切除）至今生长发育正常。由于本院条件所限，未对该９例病人进行免疫学检查。脾片移植３例均失访。
２ 讨论
脾脏的免疫功能逐渐为人们所认识，且根据刘乐欣及王兴国报道的脾切除术后发生凶险性感染（OＰＳＩ）者分别为１．５％及７％［１，２］，并发现受伤的脾脏部分可以自行停止出血，非手术、手术保留脾脏已渐被接受。
非手术疗法除要全面考虑患者的一般情况、受伤类型、受伤年龄、相应的辅助检查、重要生命体征的监测和急症手术抢救技术设备健全与否外，由于对患者观察工作量的增加，医护人员心理上缺乏安全感，故医生多不愿选择非手术或非手术尚有一定的失败率，据Ｓｃｈｕｒｒ报道的３０９例钝性脾脏外伤中选择非手术治疗８９例，其中１２例失败。本组１例因车祸伤致脾破裂患者（３２岁）步行入院时生命体征正常，虽Ｂ超提示脾上极破裂，脾窝少许积液，鉴于其无休克表现，非手术保守治疗，２ ｈ后患者面色苍白，血压骤降，虽急送手术室，终因消毒过程中伤者心跳呼吸停止，未能挽回其生命，教训深刻。因此，笔者认为于基层医院，尤其是在血源、人手、病房设备不足的情况下，脾破裂特别是Ⅱ级以上者，一经确诊宜行手术保脾治疗为好。
保脾手术主要是缝合修补、脾部分切除、自体脾片移植等手术。本组１７例中１２例行脾脏修补（其中２例修补未成而转部分脾切除）；２例行脾脏部分切除；ＳｃｈｅｅｌｅⅣ级３例行全脾切除后脾网膜囊内移植。结果手术组全部治愈出院。７例脾脏修补术者及２例脾部分切除者得到随访，未发现患有严重感染性疾病，血常规、血小板计数于正常范围。李劲松报告了脾破裂缝合修补１８例及脾部分切除１５例术后淋巴细胞转化率、中性粒细胞吞噬功能、ＩｇＭ均正常，脾免疫功能基本得以保留［３］。本组３例ＳｃｈｅｅｌｅⅣ级全脾切除脾片囊内移植者均失访，但按本方法进行移植的脾片已被学者证实是可以存活并有一定功能的［４］。
作者体会到保脾手术应严格掌握以下几点：（１）手术适应证：①肉眼观察为非病理性脾破裂；②病者一般情况良好，生命体征稳定，不伴严重合并伤者，保脾手术应在确保病者生命的前提下进行。本组以外的２例脾破裂患者，因失血过多，重度休克，虽经输血抗休克治疗，但血压仍不稳定，果断地切除脾脏，迅速结束手术，保住了病人的生命。但是，笔者对本组４例单纯性脾破裂大出血患者在平衡液抗容的基础上立即将腹内积血过滤回输，血压得到稳定，再行脾部分切除术（２例）和脾切除脾片移植（２例），均治愈出院，因此，笔者认为对单纯性脾破裂大出血患者在缺乏血源的情况下行积血回输再行手术保脾值得继续探索。（２）手术方法：本组１７例分别采取了缝合修补术、部分脾切除术、脾片移植３种术式。对ＳｃｈｅｅｌｅⅡ级１２例作者用大圆针４号或７号丝线间断缝合修补，但有２例缝合时用力过猛割脾脏加重损伤而转脾脏部分切除术，因此，脾脏破裂缝合修补时适当的力度极为必要。另作者发现，缝合针眼渗血时，予持续压迫５ ｍｉｎ多能止血；对ＳｃｈｅｅｌｅⅢ级２例作者均采用非规则切除术，断面距健侧０．７～１．０ ｃｍ处用７号丝线“Ｕ”型交锁缝合，观察残脾无血运障碍，再用大网膜覆盖并固定即可；对ＳｃｈｅｅｌｅⅣ级３例切除脾脏，将无挫裂伤部分先去包膜，用剃须薄刀片切成长宽２～４ ｃｍ，厚０．２～０．３ ｃｍ的脾片１５～２５块，植于网膜内，并用３０丝线缝合固定４针即可。
总之，对外伤性脾破裂要行手术保脾治疗，在确保病人生命的前提下，根据受伤的类型选择合适的术式，对保存脾免疫功能，预防脾切除手术后严重感染的发生有一定的作用。
３ 参考文献
１ 刘乐欣，夏穗生．脾切除术后败血症和凶除感染的调查分析．中华医学杂志，１９８６，６８：６１９
２ 王兴国．小儿脾切除术凶险感染．中华小儿外科杂志，１９８７，８：３００
３ 李劲松，宋世隆，吴庆沿，等．外伤性脾破裂保脾手术的临床观察．中华创伤杂志，１９９３，９：２２２
４ 李建军，徐夏荫．自体脾片网膜囊内移植术的改进．中国普通外科杂志，１９９６，５：１７９ （广东省中山市东升医院外科，中山５２８４１４）
