腔镜辅助下与全腔镜甲状腺切除术的对比分析

腔镜辅助下与全腔镜甲状腺切除术的对比分析作者：王瑜　林晨　张再重　王烈　邹忠东    作者单位：南京军区福州总医院　南京军区普通外科研究所　(福建　福州　350025)    【摘要】  目的：对比腔镜辅助下(video-assisted thyroidectomy， VAT)与全腔镜甲状腺切除术(total endoscopic thyroidectomy， TET)的手术特点。方法：回顾性分析行胸骨切迹上径路颈部小切口VAT 65例和胸前壁径路TET 59例的临床资料。比较2种术式的手术时间、术中失血量、疼痛评分、术后住院时间、并发症和复发率。结果：120例手术成功，4例(VAT和TET组各2例)中转开放手术。VAT组和TET组手术时间分别为(44.15±12.11)min和(115.42±28.36)min，术中失血量分别为(9.54±4.21)mL和(20.68±7.40)mL，疼痛评分分别为3.62±0.93和5.37±0.90，术后住院时间分别为(3.31±0.86)d和(5.31±0.79)d，术后并发症发生率分别为1.54%和15.25%，2组差异均具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。2组术后均无继发出血、永久性声嘶、低血钙等并发症。随访3～37个月，平均17.17个月，复发3例，其中VAT组1例，TET组2例，两组复发率差异无统计学意义(P >0.05)。结论：2种腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤均安全有效。与TET相比，VAT技术难度较低，并发症较少，并具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，是可选择的手术方式之一。    【关键词】  腔镜·甲状腺疾病·甲状腺切除术     Comparative study between total endoscopic thyroidectomy and video-assisted thyroidectomy　WANG Yu, LIN Chen, ZHANG Zai-zhong, WANG Lie, ZOU Zhong-dong　Department of General Surgery, Fuzhou General Hospital, PLA Nanjing Military Area Command (Fuzhou 350025, China)　　【ABSTRACT】 Objective：To compare the total endoscopic thyroidectomy and the video-assisted thyroidectomy, and explore the safety and invasion of the two methods. Methods： 124 cases of benign thyroid diseases were surgically treated from November 2005 to September 2008, including 59 cases of total endoscopic thyroidectomy (TET Group) and 65 cases of video-assisted thyroidectomy (VAT Group). The operation time, hemorrhage volume, Visual Analogue Scale (VAS) scores for pain severity, postoperative hospital stay, postoperative complication, recurrent rate and reversed operation to open surgery were compared between the two groups respectively. Results：There were 2 cases converted to open surgery in each group. The mean time of operation was longer for TET patients (44.15±12.11 min in VAT and 115.42±28.36 min in TET, P<0.01). The mean volume of hemorrhage during operation was 9.54±4.21mL in VAT group and 20.68±7.40 mL in TET group (P<0.01). The VAS scores for pain severity, the mean length of postoperative hospital stay and the rate of postoperative complication were significantly higher in the TET group (3.62±0.93 vs 5.37±0.90, P<0.01; 3.31±0.86 d vs 5.31±0.79 d, P<0.01; 1.54% vs 15.25%, P<0.05, respectively). Hemorrhage, permanent hoarseness or hypocalcemia was encountered in neither of the groups. After a median follow-up of 17.17 months (range from 3 to 37 months)，there were 1 case in VAT group and 2 cases in TET group recurred. The recurrent rate between the both groups had no difference(P>0.05). Conclusions：Both the total endoscopic thyroidectomy and the video-assisted thyroidectomy offer a safe therapeutic approach allowing benign thyroid diseases. As compared with the total endoscopic thyroidectomy，the video-assisted thyroidectomy has the advantages of less operation time, minimal invasion, earlier recovery, and less pain. The video-assisted thyroidectomy is another ideal option for benign thyroid diseases.　　【KEY WORDS】 Endoscopy · Thyroid diseases ·Thyroidectomy　　传统甲状腺开放手术在颈部留有较明显的瘢痕，给患者带来较大的身心创伤。1997年Hüscher等[1]报道了首例腔镜甲状腺切除术，标志着腔镜甲状腺手术时代的开始，从此甲状腺手术方式的选择呈现多元化。国内自2001年起开展此类手术[2]，至今已发展为多种径路的全腔镜甲状腺切除术(total endoscopic thyroidectomy，TET)和腔镜辅助下甲状腺切除术(video-assisted thyroidectomy，VAT)。但2种腔镜术式各有特点，目前临床上还不能互相取代。本研究回顾分析了近3年来我院124例腔镜甲状腺手术患者的临床资料，旨在探讨2种术式的优点和不足，总结并发症防治经验，以求进一步改进。1　资料与方法　　1.1　一般资料　选择2005年11月—2008年9月南京军区福州总医院普通外科行腔镜甲状腺手术的病例124例，其中胸前壁径路TET 59例，胸骨切迹上径路颈部小切口VAT 65例。2组患者在性别、年龄、肿瘤数目和大小方面具有可比性(P>0.05，表1)。　　1.2　病例选择标准　根据病史及体格检查，经B超、CT或核素扫描等辅助检查诊断为良性甲状腺肿瘤，经非手术治疗无效而须行手术者。病例选择标准包括[3]：1)甲状腺良性肿瘤(包括腺瘤、囊肿、甲状腺肿等);2)肿瘤直径<5 cm;3)无既往颈部手术史和放疗史;4)无严重凝血机制障碍;5)心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变。排除术前确诊或高度怀疑恶性肿瘤者。　　1.3　手术方法　常规术前准备，取平卧、头稍后仰位，VAT采用颈封配合局部浸润麻醉，TET采用气管插管麻醉。术中先行甲状腺肿瘤摘除术或患侧甲状腺叶次全切除术，常规行术中快速冰冻切片，若证实为恶性肿瘤，则中转开放手术追加治疗。　　VAT采用胸骨切迹上径路，在胸骨切迹上约2 cm的自然皱折处做1.5～2.0 cm弧形切口。在颈阔肌与颈深筋膜间游离皮瓣少许，纵行切开白线2～3 cm，稍钝性分离甲状腺与带状肌之间层次，上提吊拉钩，置入5 mm腔镜镜头。超声刀作主要器械，采用“分-凝-断”法处理血管，“凝-分-吸”法处理腺体。术后不放置引流或仅置橡皮条引流1条。　　TET采用胸前壁径路，在胸骨前预造空间处皮下注射肾上腺素盐水(肾上腺素:生理盐水=1 mg:500 mL)。于两乳头中央乳沟处作一12 mm皮肤切口，用皮下分离棒在深筋膜浅层分离出一空间，置入10 mm Trocar及腔镜。连接气腹机，注入CO2气体扩张预造空间，压力为6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后在左、右乳晕上缘分别作一10 mm和5 mm皮肤切口，再用无损伤棒扩大皮下腔隙，置入微创器械和超声刀。在腔镜镜头直视下用超声刀在深筋膜前沿预造空间向上钝性分离至甲状腺上缘平面，切开颈白线，横行切断病变侧舌骨下肌群，打开甲状腺外包膜，超声刀凝固切断甲状腺中静脉。切除标本置于标本袋中从置镜孔取出，若标本过大可先切碎后取出。冲洗手术野，缝合颈前肌群及颈白线，放置多孔引流管1根，从乳晕切口引出。挤压创面，排空液、气体。缝合各小切口，弹力绷带包扎胸部，引流管接负压。　　1.4　观察指标　记录并比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、复发率等，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]对2组术后疼痛进行评分。　　1.5　统计学处理　应用SPSS13.0统计软件包进行分析，计量资料以x±s表示，2组间计量资料比较采用2独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。统计结果取双尾(2-sided)值。P≤0.05为差异具有统计学意义。2　结果　　120例手术获成功;4例中转开放手术，其中1例(TET组)因术中出血，3例(VAT组2例，TET组1例)因术中冰冻切片证实为恶性肿瘤(乳头状微小癌，术前术中未发现颈部肿大淋巴结，追加患侧甲状腺叶+峡部切除术)，2组中转手术率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。VAT组行甲状腺肿瘤摘除术52例，单侧甲状腺叶次全切除术11例，单侧甲状腺叶联合峡部切除术2例;TET组行甲状腺肿瘤摘除术44例，单侧甲状腺叶次全切除术13例，单侧甲状腺叶联合峡部切除术1例;2组手术类别差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。VAT组手术时间、术中失血量显著低于TET组，差异具有统计学意义(P<0.01，见表2)。　　术后VAT组发生切口淤血1例。TET组出现切口脂肪液化1例，皮下气肿2例，皮下淤血2例，短暂性声音嘶哑2例，另有2例主诉偶有胸壁麻木不适感，均经对症治疗处理后缓解。2组无继发出血、永久性声音嘶哑、低钙等严重并发症。VAT组并发症发生率为1.54%(1/65)，低于TET组15.25%(9/59)，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。术后疼痛评分VAT组分值显著低于TET组(P<0.01)，提示VAT组术后疼痛较轻。术后住院时间VAT组为(3.31±0.86) d，显著低于TET组(5.31±0.79) d，差异具有统计学意义(P<0.01)。　　全部病例随访3～37个月，平均17.17个月，复发3例，其中VAT组1例(1.54%)，TET组2例(3.39%)，2组肿瘤复发率差异无统计学意义(P>0.05)。3　讨论　　传统甲状腺开放手术在颈部留有明显瘢痕，不仅影响了美观，也给患者尤其是中青年女性带来心理创伤。腔镜甲状腺手术问世以来，受到广大患者和外科医师青睐，特别是随着手术技术与器械的进步，得到了更快发展和更多推广。就径路方式，目前有胸前壁、颈部、腋窝、锁骨下等多种途径;就腔镜作用，可分为TET和VAT。毋庸置疑，从美容效果考虑TET最佳，但其皮下分离较广，技术难度较高，手术空间须靠CO2维持，可能带来较大创伤和并发症。颈部小切口VAT切口缩小至1.5～2.0 cm，并下移至胸骨切迹上皮肤皱折处，无须充注CO2，文献报道其具有较好的美容效果并可减少并发症[5]。　　本研究发现，与开放手术或其他径路腔镜手术相比，胸骨切迹上颈部小切口VAT和胸前壁径路TET共同优点在于：1)治疗甲状腺良性肿瘤安全有效，由于腔镜的放大作用，使术野清晰，操作较传统手术更精细，损伤喉返神经、甲状旁腺、气管的风险明显降低[6]，同时手术彻底，复发率较低;2)适应证较宽，可同时处理双侧甲状腺疾患，优于锁骨下、腋窝等径路;3)最大限度地缩小或隐蔽了手术瘢痕，具有较好美容效果。本研究还发现，VAT技术难度较低，无需广泛分离颈阔肌下平面，无需离断带状肌，术中失血量、手术时间、术后疼痛、术后住院时间、并发症发生率较TET显著减少，提示其创伤小、恢复快、疼痛轻，真正具有微创性。特别是VAT无需充注CO2和广泛皮下分离，可以避免CO2和广泛分离皮下造成的并发症(如皮下气肿、高碳酸血症，术后脂肪液化、皮下渗血、胸壁麻木不适感等)。虽颈部留有微小瘢痕，美容效果稍逊色于TET，但仍优于传统手术[7]。在手术时间上，VAT也有可能缩短至与传统手术时间相似甚至更短[8]。同时，VAT手术入路、步骤和开放手术类似，对于术中遇到困难或发现恶性肿瘤，中转开放手术时可直接延长切口进行操作，无须另做切口。　　本研究中2组均未发生严重并发症，可能与注重术中精细操作和围手术期处理有关。结合相关文献，防治腔镜手术并发症需注意以下几点：1)神经及甲状旁腺损伤。本研究TET组2例出现短暂声音嘶哑，考虑与超声刀热损伤致神经水肿有关，并非不可逆性损伤，术后3个月恢复正常。术中最易损伤喉返神经的区域位于腺体下极背面[9]，即喉返神经入喉内的一段。本研究认为超声刀头与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺的安全距离至少为5 mm。切除甲状腺时应保留腺体背面完整，即使分离也尽量采用钝性分离。应用超声刀尽量游离下动脉，处理甲状腺下极时将甲状腺上翻以远离喉返神经，处理上极时将腺体上抬远离甲状软骨以防止损伤喉上神经。正确、熟练使用超声刀是避免损伤的关键，超声刀切割面应始终保持可视。2)CO2相关并发症。甲状腺表面无浆膜覆盖，对CO2吸收能力强，发生CO2并发症风险可能较腹腔镜、胸腔镜手术大。特别是CO2压力>9.75 mm Hg时，可引起颅内压升高，对于合并脑血管及脑组织疾病者危险更大[10]，因而TET术中应注意CO2压力控制，严密监测围手术期患者基础状态，尽量缩短手术时间。VAT则不存在此类问题。3)切口并发症。本研究中TET组发生切口并发症(脂肪液化、皮下气肿、淤血等)5例，发生率高于VAT。为了减少切口并发症，本研究强调置入Trocar时必须找准层次，过浅易损伤皮下脂肪层导致脂肪液化，过深则易出血。术前皮下注射肾上腺素盐水(肾上腺素∶生理盐水=1 mg∶500 mL)有利于创造间隙及减少出血，术后适当加压包扎与引流也至关重要。另外，应避免使用电凝钩分离皮下，术前要适当纠正凝血状态。发生切口并发症后主要是对症处理，脂肪液化可拆除部分缝线，保证通畅引流，定时换药，应用抗生素预防感染。皮下淤血多可自行消散，无需特殊处理，必要时可行热敷、理疗等。4)局部皮肤不适感。TET术后分离面愈合形成瘢痕，可导致部分患者颈胸部皮肤发紧不适、头颈部僵硬感，一般3个月后逐渐消失。VAT因无需广泛皮下分离，一般无此类并发症。5)中转手术。术中难以控制的出血，是中转开放手术的主要原因之一。VAT在直视下操作而使出血的防控更有效。TET需要广泛剥离，创面大，操作稍有不慎，即可引发出血;血污染镜头后，擦拭镜头、进出交换吸引器等操作势必延误止血时间。本研究中TET组1例因瘤体破裂出血而中转手术。术后出血多为操作不当、缝合不全引起， 一般能够避免。本研究采用“凝-分-吸”交替法处理腺体，先对肿块表面甲状腺组织血管网进行预凝闭，然后切开腺体分离肿块。分离切割与吸引止血相结合地处理肿块周围腺体组织，能够有效避免创面渗血，必要时可以缝合甲状腺组织以行牵拉。　　综上所述，对于甲状腺良性肿瘤，TET和VAT 2种术式均安全有效。相比之下，VAT具有技术难度低、手术时间短、创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症少等微创优点。不足之处是颈部仍留有细微瘢痕，无CO2维持手术空间，对于较大肿块，操作难度加大。而TET美容效果佳，在身体暴露部位不留任何瘢痕，手术空间充分，能够切除较大肿块，即使行一侧腺叶切除也完全可行，在暴露喉返神经方面有一定优势，不足之处是创伤相对较大。目前受技术和设备的制约，腔镜甲状腺手术尚不能完全替代传统开放手术，也不是甲状腺癌最佳的手术方案[11-12]。对于术中证实恶性肿瘤者，仍然首选中转开放手术，这也是腔镜手术失败的唯一补救手段。【参考文献】　　[1] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. 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