胃切除术后功能性胃排空障碍30例分析

作者：康世文　王小蓉    作者单位：荣成市第二人民医院　外科　（山东　威海　264309）

【关键词】  胃切除术·胃排空

功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying, FDGE），又称胃瘫，是腹部手术后，特别是胃手术后常见的并发症，处理较棘手。正确地诊断和治疗FDGE，能够减轻患者的痛苦，缩短病程，避免盲目再手术。我院近年来诊治FDGE30例，总结报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　我院1999年1月—2007年10月共进行胃切除手术495例，发生FDGE30例。其中男25例，女5例。年龄43～82岁，平均年龄65.5岁。胃病病程3个月～4年。22例发生于胃癌根治术后，8例发生于胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后，其中近端切除4例，远端切除26例。远端切除6例行毕Ⅰ式吻合，20例行毕Ⅱ式吻合。30例发生FDGE的患者中，25例发生于术后4~7 d，4例发生于术后14~21 d，1例发生于术后3月。

    1.2　临床表现和体格检查　主要表现为上腹饱胀不适、恶心呕吐及顽固性呃逆，疼痛不明显，进食后呕吐大量胃内容物，可含有胆汁。呕吐后腹胀症状暂时缓解。胃肠减压引流量800～2000 mL/d。体格检查发现上腹部饱满，轻度压痛，有振水音，大部分患者肠鸣音减弱。血钾、血氯浓度多降低。X线钡餐或碘剂造影检查见胃蠕动欠佳或无蠕动，钡剂或造影剂数小时后方可通过吻合口。胃镜检查见胃扩张，蠕动差，吻合口通畅，有轻度炎性水肿。

    1.3　影像学表现　所有患者发生胃排空障碍症状后，均于手术7 d行上消化道稀钡或泛影葡胺X线造影检查，造影剂口服或经胃管注入。发现14例造影剂在胃内停留超过6 h，胃壁无明显蠕动；11例经变换体位，腹壁外剑突下加压按摩等，能进入空肠少许，但胃壁收缩、蠕动微弱；5例造影剂很快进入远端空肠但量较小，胃壁收缩蠕动较差。14例在术后10 d内进行胃镜检查，见吻合口有不同程度的水肿，但均能通过胃镜，不存在机械性肠梗阻。

    1.4　治疗措施　所有患者给予禁食、胃肠减压，每天用3%温盐水洗胃，并抽空胃内容物；静脉输液，维持水电解质酸碱平衡，补充微量元素及维生素，特别注意补充钾；供给足够热量。部分患者加用促胃肠动力药物，治疗有效的判断标准是：其他治疗措施不变时，加用促胃肠动力药物3 d，胃液引流明显减少，或停止胃肠减压无呕吐症状。

    2　结果

    　　6例给予250 mg红霉素静脉滴入，每6 h 1次，连用3～5 d，无明显效果；12例胃镜置营养管入吻合口远端，小肠灌入吗丁啉、莫沙比利，其中7例肌肉注射新斯的明0.5 mg，每6 h 1次，连用5 d，6例恢复，1例未见缓解， 5例联用红霉素静脉滴入，250 mg，每天2次，连用3~5 d，均顺利恢复。经过严格非手术治疗，10 d内呕吐、上腹饱胀等症状消失，胃肠减压引流小于500 mL/d，能进食者5例；10～15 d上述症状消失，能进食者11例；16～20 d上述症状消失，能进食者7例；21～28 d上述症状消失，能进食者3例；28 d以上症状消失，能进食者4例。

    3　讨论

    　　FDGE多见于胃切除手术后，国内报道发病率为0.6%～7%［1］，国外报道5%～10%［2］，我院495例胃切除术患者中30例出现FDGE，发生率为6%，与文献报道相近。

    　　各种腹部手术，特别是胃的手术，改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控，引起胃排空障碍，发生以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征，即FDGE。据文献报道FDGE可能的原因有多种，如精神因素、输出袢痉挛、吻合口水肿、低蛋白血症、饮食结构改变及变态反应、长期应用抑制胃肠运动的药物、大网膜及吻合口周围团块粘连等［3-4］。目前认为FDGE的主要发病机制有以下4个方面：1）手术激活交感神经，通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延迟胃的排空［5］。2）手术过程中损伤迷走神经，影响胃肠动力。3）手术损伤了胃的完整性，导致胃排空障碍。4）手术导致胃肠道激素的分泌和调节紊乱，影响胃动力。

    　　患者若于拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食时出现上腹部饱胀不适，呕吐大量胃内容物，胃肠减压抽出大量胃液，体格检查发现上腹饱满、轻压痛、有振水音，应考虑存在FDGE的可能，但要排除胃流出道机械性梗阻。最常采用的检查方法是胃镜和X线钡餐或造影，但应在手术10 d以后进行。此时内镜医师操作要轻柔，不可注入太多的气体，以免吻合口破裂。诊断FDGE应符合以下条件：1）经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；2）胃引流量>800 mL/d并且持续时间>10 d；3）无明显水电解质酸碱失衡；4）无引起FDGE的基础疾病，如糖尿病等；5）无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。

    　　治疗FDGE以非手术为主。1）心理治疗是基础。应耐心向患者及其家属解释，消除紧张情绪，克服恐惧心理，必要时给予镇静剂。若患者精神高度紧张，迷走神经处于抑制状态，症状不易恢复。2）营养支持是关键。严格禁饮食、持续胃肠减压、高渗盐水或普鲁卡因洗胃，以减轻胃黏膜和吻合口水肿。补充液体量，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。给予TPN，补充足够的热量、蛋白质、维生素、微量元素、电解质，维持内环境稳定，保护细胞功能，使胃肠道得到较好的休息，促进胃肠平滑肌功能的恢复。在FDGE的初期，尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能，阻止恶性循环有明显的作用。3）应用药物治疗。吗丁啉：直接作用于胃壁，增强胃动力，促进胃的排空，每次10 mg从胃管注入，6～8 h 1次。胃复安：作用于平滑肌，促进胃的排空，减少胃酸返流。新斯的明：0.5～1.0 mg肌肉注射。莫沙必利：促进胆碱能神经释放乙酰胆碱，促进平滑肌收缩，促进胃的排空和胃肠协调运动，5～10 mg每6～8 h从胃管注入。红霉素：有胃动素样作用，能引起胃平滑肌细胞强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动，对治疗FDGE有较好效果，长期使用无耐药性，每次250 mg静脉滴入，每天2次［6］。4）不宜手术治疗。过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使患者受到不必要的损伤，加重无张力残胃的排空障碍。

    　　治疗FDGE持续的时间较长，通常为20 d左右，最长者可达63 d。因此医生必须有充分的耐心和信心。FDGE的恢复常突然发生，1～2 d内胃引流量明显减少，即可拔除胃管。另外有学者认为温针灸、中药胃瘫安、安装起博器等治疗，对FDGE的恢复也有较好的疗效［7］。

【参考文献】[1] 陈涛，田伏洲，周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析[J].中国普外基础与临床杂志，2002，9（1）：43.

[2] Summers GE, Hocking MP. Preoperative motility disorders of the stomach[J] .Surg Clin North Am,1992,72（3）:467.

[3] 魏文，童仕伦，姚峰，等.胃大部切除术后功能性排空障碍的处理[J].临床外科杂志，2001，9（1）：40.

[4] 程波.胃术后排空障碍的诊断与处理[J].腹部外科，2003，16（2）：113.

[5] 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析[J].中国实用外科杂志，1999，19（6）：338.

[6] Ohwada S,Satoh Y,Kawate S,et al.Low-dose erythromycin reduces delayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy[J].Ann surg,2001,234（5）:668.

[7] Forster J,Sarosiek I,Delcore R,et al.Gastric pacing is a new surgical treatment for gastroparesis[J].Am J Surg,2001,182（6）:676.