肠系膜静脉血栓形成致肠坏死的临床分析
发表时间：2010-01-27 浏览次数：664次
作者：胡永岐 作者单位：宁夏中宁县人民医院 普外科 （宁夏 中宁 755100）
【关键词】 肠系膜静脉·血栓形成
肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis, MVT）是比较少见的外科疾病，后果往往非常严重［1］。我院2000年1月―2006年12月共收治MVT 9例，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 MVT患者9例，男6例，女3例；年龄10～68岁，平均年龄39岁。全部为术中确诊。其中有腹部手术史者4例，包括阑尾切除术3例，胆囊切除术1例；肝硬化门脉高压症患者2例；下肢静脉血栓史患者1例；无明显病史患者2例。9例均以进行性腹痛入院。从临床症状出现至确诊平均时间为3 d。9例患者中伴有恶心、厌食、呕吐者6例，腹泻者4例，便血者2例，中毒性休克者1例。术前均有腹膜炎表现，腹膜穿刺均抽出血性腹水。术前均行腹部B超检查，其中4例行腹部CT检查，由于影像技术等因素影响，术前均未能确诊。
1.2 临床处理 穿刺出现血性腹水后，经积极术前准备，立即予以剖腹探查。术中发现小肠部分或大部分为黑紫色坏死，边缘肠管呈暗红色淤血状态，肠管肿胀，尚未穿孔。相应肠系膜血管有新鲜血栓形成，周缘小静脉被血栓阻塞。立即阻断血栓形成的系膜血管，实施坏死肠段切除和小肠端端吻合。术中切除肠管70～260 cm，平均160 cm，保留肠管90～320 cm。术中确诊后立即给予低分子肝素抗凝并延续至手术后1周，然后改为口服抗凝药（华法令、潘生丁、肠溶阿司匹林）持续6月以上。
2 结果
7例治愈，其中2例出现较轻短肠综合征，经一段时间小肠代偿吸收好转，1例肝硬化门脉高压症患者术后4个月出现下肢深静脉血栓。2例术后因感染性休克抢救无效死亡。
3 讨论
MVT病因明确者为继发性，病因不明确者为原发性和特发性。目前约75％的MVT可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术或肝硬化及门脉高压。通常是肠系膜上静脉血栓，而肠系膜下静脉很少累及。
由于肠系膜血栓性疾病缺乏典型的临床表现，临床早期误诊率高达95%，多数患者因肠坏死行剖腹探查时才得以确诊［1-2］。我们认为，诊断时需注意以下几点：1）重视高危人群。高凝血倾向者是该病的高发人群，如有腹部手术史、肝硬化病史、深静脉血栓史及腹腔炎症等高危因素。2）“症征不符”是本病最重要的临床特征。急性患者突出的临床特点是急发腹痛，而早期体征轻微，症状与体征的严重程度不成比例。腹痛常位于中腹部，呈绞痛性质，约75％的病例就诊前48 h已出现相关症状，常伴有恶心、厌食、呕吐、腹泻。约15％的病例有呕血、便血或黑便，约1/2的病例大便潜血试验阳性。早期体格检查可以是完全正常的。腹膜刺激征的出现常常预示着肠管的坏死。若肠鸣音消失或减弱，往往预示需要急诊手术。3）CT能提供相对早的诊断，但在基层医院，限于影像学技术因素，确诊率还不高，具有决定意义的往往是腹腔穿刺抽出血性液体。B超检查的价值在于发现腹水和鉴别诊断。腹部血管多普勒有助于发现系膜血栓。X线射片能够明确梗阻的范围和大体位置。一般以为，腹部CT对于肠系膜血栓的诊断价值最大，约90％的病例可以明确诊断［3］。D-二聚体的含量变化可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志之一，有报道影像学检查并结合D-二聚体的含量的测定,提高本病的术前诊断率［4］。本组病例中4例术前行CT检查，但都未能确诊,可能与我们选择的检查时机以及影像学技术有关。
MVT早期诊断可以行溶栓治疗获得良好效果，免于手术治疗。对未获早期诊断的患者，手术切除坏死肠段是重要的治疗手段。手术中保留尽可能多的肠管，防止短肠综合征的发生。本组资料显示肠系膜血栓常从边缘血管开始，迅速向周缘和主干静脉发展。首先用无损伤血管钳阻断毗邻部分肠管的静脉吻合弓，阻止血栓向邻近蔓延；阻断病变部分的主要血管，防止血栓向肠系膜血管主干延伸。此时再按常规步骤切除肠管，同时立即给予抗凝治疗。如果边缘部分微血栓形成的血管再次恢复正常血供，即意味着挽救了更多的肠管。24 h后的再次剖腹探查可作为避免有活力肠管切除过多的一种治疗方式［3］。本组病例的坏死肠管多数位于空肠和回肠中上段，末段回肠往往保留得较好，回盲瓣作用存在，切除的肠管相对较长，剩余的肠管大多≥1 m。本组<1 m的患者2例，术后发生较轻程度短肠综合征，经过治疗和饮食调节，3个月后恢复正常。对于短肠综合征的预防，除了尽量保留可能存活的肠管外，还应尽可能保留回盲瓣，这对于机体营养的吸收至关重要。术后早期营养支持，保持水电解质平衡，能够促进患者尽快恢复。
早期应用肝素抗凝可以明显提高患者的生存率和降低复发率［3］。我们术中确诊后立即给予低分子肝素钠4 100 U皮下注射抗凝并延续至手术后1周，术后每日2次,持续7 d，然后口服抗凝药（华法令、潘生丁、肠溶阿司匹林）持续半年以上。
急性肠系膜静脉血栓死亡率高，其生存率取决于多方面因素，包括年龄、并存疾病的出现与否、诊断及外科处理的及时性等。术前早期诊断是关键，术中尽可能的保留健康肠管是改善术后生存质量的重要前提，术后坚持抗凝可以有效的减少复发。
【参考文献】
[1] 巩方明,刘洪俊,石玉龙. 急性肠系膜血管缺血性疾病18例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2006，3（9）：192.
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[3]朱理纬，肠系膜静脉血栓形成的诊治[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）408－409.
[4] 江厚象，潘凯，夏利刚，等. 急性肠系膜静脉血栓11例[J].中国现代普通外科进展，2004，10（7）：317.
