经阴道改良手术治疗先天直肠阴道瘘20例分析
发表时间：2009-12-21 浏览次数：707次
作者：仇放 王绍臣 黄大年 作者单位：1 杭州师范大学附属二院 310035;2 沈阳肛肠医院
【关键词】 改良手术 先天直肠阴道瘘
先天性直肠阴道瘘多见儿童，形成病因复杂，手术治疗极易复发，大便失禁，给患者造成极大痛苦，同时也给医生术后带来很多麻烦。为此很多医生对这类手术都望而却步，甚至不敢接手治疗。2000～2008年我们采用经阴道改良术式修补瘘口转移肌束瓣填充直肠阴道隔间隙方法治疗先天性直肠阴道瘘20例，疗效满意现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例,年龄5～13岁,平均为8.3岁,均为先天直肠阴道瘘患儿，瘘下方均有不同程度直肠狭窄，都伴有经阴道漏便现象，瘘的底侧边缘距离齿状线0.5～4 cm，平均2.2 cm，瘘口直径0.8～2.3 cm,平均1.4 cm.阴道测量，瘘口位于阴道后壁上1/3为8例，中下1/2～1/4为12例，未发现有肛门闭锁现象。
1.2 手术方法 全麻加骶麻，截石位碘伏常规消毒会阴皮肤，直肠阴道口消毒，直肠腔填塞纱布，经阴道充分暴露瘘口，用稀释肾上腺素沿瘘口边缘放散注射，使其组织黏膜下方被充盈，用尖刀切开瘘口边缘，用电刀沿隔间隙向四周仔细分离，两侧方应接近盆壁，上下方应达到修补瘘口时无张力为基准，直肠瘘口修补应横向缝合，目的解除直肠狭窄，而阴道瘘口应纵向错位缝合，大阴唇旁沟单侧或双侧纵向切开，逐层深入，游离带蒂肌束，其宽度1.5～2 cm，长度4～5 cm,在大阴唇皮下组织底面打出宽阔隧道，将肌束拉入阴道生殖隔间隙，覆盖修补后瘘口，缝合固定，防止肌束向两侧退缩，间隙内置橡皮引流条，24～48小时后拔出。其创口经阴道和肛门每天两次换药，至创口完全愈合。随访2～9年均正常排便，无一复发。
1.3 结果 本组20例创口均为一期愈合,愈合时间半个月,随访2～9年,排便正常,无1例复发。
2 讨 论
先天性直肠阴道瘘(RVF) 病因目前还不清楚，多伴直肠不同程度狭窄，手术治疗失败率较高[1,2]。笔者在2000年以前行多例直肠阴道瘘单纯修补均以失败告终，其原因没有从根本上解除直肠本身狭窄和张力问题，加上修补的瘘口区域血供差，组织结构薄弱，无法抵御排便时直肠腔高压强破坏性冲击，成为失败主要原因[3]。我们认为选择恰当手术治疗方式对修补直肠阴道瘘非常重要，也是手术成功关键。尤其是中高位 RVF伴有直肠狭窄经阴道手术操作更好解决术野暴露问题。由于RVF为病理性通道，处女膜已不复存在或部分存在，手术操作过程中均可能被破坏，应注意术前向家属交代。
本组要求游离直肠前壁和阴道后壁层次要清楚，范围要充分，上方直肠壁的推进瓣范围要确保横向修补瘘口时无张力[4]，同时修补瘘口壁缘时做到内翻缝合，保证直肠黏膜恢复光滑连续程度。直肠壁向两侧分离时要尽量接近侧方盆壁，为侧方肌束瓣向内侧方置转时提供捷径通道。瘘口下方直肠壁游离接近齿线上方即可。此种手术入路一般不会损伤肛门括约肌结构，阴道后壁瘘口修补要求纵行缝合。但上下两侧壁瘘口修补时确保错位不可重叠[5]。对两壁间隙肌束瓣置转填充，笔者认为最好采用两侧尿生殖部分浅层肌和深层肌，其联合肌束包含部分深浅横肌，坐骨海绵体肌，球海绵体肌。肌束长度和宽度要根据两壁隔间隙范围来截取。肌束经皮下打通隧道被牵引到对侧缝合固定时确保良好血供且无张力。隧道要宽大，防止回缩狭窄压迫肌束导致缺血坏死。本组20例由于术野暴露清楚，操作方便，成功率高，易于推广。对伴有直肠狭窄，经过充分肠壁游离及瘘口横向缝合，狭窄自然得以解决，无需进行附加狭窄肠道整形手术。直肠阴道隔间隙置转填充肌束瓣最大优点利用其自身丰富血运以及强大再生能力，弥补病变肠壁和阴道壁自我修复再生能力不足的弱点。同时也利用肌束的良好弹性来加强阴道直肠壁薄弱区域，有效避免因张力过大造成创面不愈合现象发生。
【参考文献】 [1] 俞德洪.现代肛肠外科学[M].第一版.北京，人民军医出版社，1997：220223.
[2] 葛海燕.直肠阴道瘘的手术治疗经验[J].中国普通外科杂志，2002，11，(11)696697.
[3] 黄文.直肠粘膜游离瓣修补术，治疗女婴直肠阴道瘘[J].实用医学杂志，2000，16(8)：677.
[4] 邱辉忠.经切开肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术[J].中国实用外科杂志，1998,18(5)：298.
[5] 周林雅.手术治疗直肠阴道瘘临床分析[J].北京医学，1997,19(3):154156.
