胆道支架置入联合碘　125粒子腔内照射治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用

作者：游洋，常钢，孟凡喆    作者单位：1. 辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032；

【摘要】  目的 研究胆道腔内碘125粒子放射治疗恶性梗阻性黄疸的可行性并初步探讨其疗效。方法 9例恶性梗阻性黄疸患者放置胆道支架后接受胆道碘125粒子腔内放射治疗。结果 从2005年10月至2006年2月间除3例患者于术后2-3月因肿瘤晚期呼吸循环衰竭死亡外，其余病例均未出现黄疸，未见明显并发症。结论 初步观察表明胆道支架置入联合胆道碘125粒子腔内放射是治疗恶性梗阻性黄疸的一种安全有效的方法。

【关键词】  恶性梗阻性黄疸；胆道腔内放射治疗；胆道支架；碘125粒子；介入

　　胆道支架置入术是目前非手术治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法，具有恢复胆汁引流、无须携带引流管、手术创伤小的特点。然而，该法只能治标，不能治本，对肿瘤无任何作用。随着肿瘤的生长，支架可出现狭窄。碘125粒子是一种疗效肯定的低能放射粒子，早已应用于术中植入治疗恶性肿瘤。我科采用胆道支架置入后胆道腔内碘125粒子放射治疗9例恶性梗阻性黄疸患者，取得了一定疗效，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组患者9例，系广东省中医院2005年10月至2006年2月住院患者，男性5例，女性4例；年龄40-81岁，中位年龄63岁。全组病例均有明显黄疸，血清总胆红素平均298.8μmol/L(59.3-572.6μmol/L)，直接胆红素平均207.8μmol/L(43.8-386.7μmol/L)。胆管癌4例，均为肝门部胆管癌；胆囊癌1例，胃癌术后肝转移3例，乳腺癌术后肝转移1例，以上诊断经临床病理或影像学和血液生化检查证实。

　　1.2  材料

　　放射粒子：选用北京原子高科核技术应用股份有限公司生产的MSI125型密封籽源，粒子呈圆柱状，长4.5mm，圆柱直径0.8mm。放射活度为0.9mCi，其半衰期为59.43d，能量为27.4KeV X射线及35.5KeV γ射线。支架选用Cook公司生产的ZILVERSTENT支架，10mm×8cm 4个，10mm×6cm 2个，8mm×6cm 1个，Cordis公司生产的SMART支架，10mm×6cm 1个，8mm×6cm 1个。

　　1.3  方法

　　①术前检查：出、凝血时间，肝、肾功能，CT检查了解病变部位、形态；②根据平方反比定律，即放射源周围的剂量分布是按照与放射源距离的平方反比方式下降，确定粒子间距离保持在1.0-2.0cm之间，使离放射源2cm左右组织仍可接受高剂量照射；③所以患者先行经皮肝穿胆道引流术(PTCD)行胆道内外引流术，引流1周后，行胆道造影，造影示所有病例均为胆总管中上段狭窄，左右肝管通畅未见充盈缺损，行胆道支架置入术，术后再次行胆道造影，了解支架扩张情况，若支架扩张不够理想，可用球囊对支架扩张，以增大支架的直径和支架的稳定性。根据造影所示狭窄段长度并结合上腹部CT所示肿物大小，计算所需粒子的数量，经引流管送入导丝后拔除引流管，沿导丝送入5F长鞘至狭窄段远端，退出导丝及扩张器，经导管鞘插入远端加热密封的留置导管，沿留置导管，放入碘125放射粒子，粒子间由无放射性导丝间隔，皮下固定留置导管。

　　2  结果

　　9例患者均成功放置胆道支架及碘125粒子。住院期间，血清总胆红素降至平均120.9μmol/L(41.8-283.9μmol/L)，直接胆红素降至81μmol/L(16.8-206.1μmol/L)。未出现白细胞降低、恶性、呕吐等不良反应。其中，3例患者于术后2-3个月因肿瘤晚期呼吸循环衰竭而无黄疸死亡，其余病例均未出现黄疸复发，目前均在随访中。

　　3  讨论

　　恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝门部转移癌等。大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低。有20%左右患者只能做姑息手术，而且有一定的并发症及死亡率。胆道支架置入因其减黄效果肯定，创伤小等特点，逐渐成为非手术治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法。然而胆道支架对肿瘤本身的发展进程无任何治疗作用，对于不同的恶性梗阻性黄疸患者介入术后一般放置几个月后出现支架再狭窄。关于支架再狭窄的原因，研究表明有肿瘤生长、组织反应增生和胆泥形成等因素[1]，恶性梗阻性黄疸患者放置金属支架后，支架堵塞的概率达20%-86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起[23]。由此可见，肿瘤生长是造成支架堵塞、黄疸复发的主要原因。因此，在支架放置的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。既往对于胆道支架再狭窄患者的常用的解决方法，是在狭窄的支架内行球囊扩张，或再次行支架置入，从而解决狭窄的存在，然而这是治标不治本的方法。随着肿瘤的生长，支架可再次出现狭窄，并且再次行支架置入术的费用较高，势必增加患者的负担。有部分学者采用支架植入术后行局部肝动脉或胃十二指肠动脉持续48h灌注化疗或局部动脉化疗性栓塞术，治疗恶性梗阻性黄疸，使患者的生存期得到延长[4]。由于胆管癌、淋巴结转移癌、胰腺癌、壶腹癌多为少血供肿瘤，而且由于血供特殊，大部分病例不能注射碘油栓塞，动脉化疗对这类肿瘤的作用是有限的。1981年Fletcher等[5]首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir的方法，控制肿瘤向胆管腔内生长，取得了令人满意的疗效。目前临床上最常采用的腔内放射源为192Ir。然而，192Ir存在许多不足之处，如患者仍需携带引流管作为腔内放射的治疗途径、放射源照射病变的“不连续性”等。而研究表明肿瘤组织存在的肿瘤干细胞在肿瘤细胞被杀灭后会加速增殖[6]，而人体接受照射的总剂量是有限的，照射野正常组织损伤修复使得放疗不得不采取“不连续”方式，治疗间隙期肿瘤细胞的大量繁殖常使病变难以彻底控制，导致治疗失败。有学者根据肿瘤干细胞的增殖特点，采用全程分割、全程超分割及后程超分割等放疗技术[78]，即在总放疗剂量不变前提下尽量增加放疗次数，缩短治疗间隔时间，减少每次照射剂量，可使生存率提高，从放射生物学效应角度来讲，低剂量率、较长期持续的放射源更易杀灭肿瘤细胞，控制病变[9]。碘125粒子是作为一种低剂量率放射源，可持续性照射，因此可作为永久性置入粒子源，弥补了192Ir的照射不连续性的不足；同时胆道腔内粒子置入后，患者无需携带引流管，从而提高了患者的生存质量。恶性梗阻性黄疸的局部治疗方法有多种，但都存在不足。胆道支架植入术联合腔内碘125粒子腔内照射作为一种崭新的治疗手段，是结合了介入与放疗的特点，充分发挥了二者的优势，是极具发展前景的研究课题。然而，这种技术尚在起步阶段，由于缺乏大样本的证实，还未得到公认。今后的工作重点仍将是对其全面系统的疗效评价及对介入手术方式细节方面的提升。相信不久的将来，在介入临床医师的共同努力下，必然会在治疗恶性梗阻性黄疸的方法上取得新的进展。

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