快通道结直肠外科

作者：王亚军　李非    作者单位：首都医科大学宣武医院　首都医科大学普外学系　普外科　（北京　100053）

【摘要】  快通道结直肠外科是指利用循证医学将结直肠围手术期各种常规治疗措施加以改良或优化，最大程度降低手术创伤引起的机体应激反应，目的是减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用。具体包括：术前改善营养，减少肠道准备，术前禁食2 h，不常规放置胃肠管以及术前康复教育；术中硬膜外麻醉联合全身麻醉，控制麻醉适当的深度，应用微创的手术方法，避免过多的液体输入、低血压及低体温，不常规放置引流管；术后充分止痛，早期活动、进食及出院。目标是结直肠的手术并发症由20％～30％降为10％，术后住院时间由10～15 d降为2～5 d。

【关键词】  结直肠肿瘤·围手术期·手术治疗·快通道外科

    　　快通道外科（fast-track surgery）是一种新的外科理念，利用循证医学对围手术期处理方法的研究，将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合，目的是达到理想的围手术期处理，减少并发症，加快术后的恢复，减少住院时间和住院费用。因此，又可以称之为“快速康复外科”或“加速康复外科”。国外文献又称之为加速术后康复（enhanced recovery after surgery, ERAS）、术后早期康复（early rehabilitation after surgery）、快通道康复（fast-track-rehabilitation）或者多通道康复（multimodal rehabilitation）。　　

    　　结直肠围手术期引起机体应激反应的因素有手术操作、疼痛、低体温、液体负荷过载、低氧、恶心呕吐、肠梗阻、术后制动和术前禁食等，导致机体免疫功能降低，肺功能减退，心脏应激，血栓形成等，对机体产生不利影响。随着循证医学的发展，很多前瞻性研究的结直肠围手术期的处理发生变化，产生了快通道结直肠外科。

    1　术前准备

    　　患者术前营养不良容易导致免疫反应缺陷和伤口愈合不良，增加术后并发症的发病率和死亡率。住院期间术前结肠镜、结肠造影等检查要求的禁食和不正确的治疗是造成营养不良的重要因素。术前尽可能应用肠内营养，除日常饮食外可以增加口服肠内营养制剂。

    　　传统观点认为，结直肠手术的术前肠道准备（口服清肠液和机械洗肠）可以降低肠道内细菌的数量和毒力，有助于术后吻合口的愈合，减少术后感染机会。但最近一些多中心研究表明，择期手术进行肠道准备是不安全的，甚至导致肠道细菌移位，增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率［１］，而且和术后并发症无关［２］。肠道准备还会导致患者应激、水电解质紊乱及营养失衡。因此快通道理念主张只要肠内容物不影响手术操作，无需进行严格的肠道准备（尤其右半结肠）。

    　　循证医学证明长时间的禁食可导致血容量下降，胃内pH值降低可增加误吸的发生率。目前认为择期手术术前2 h禁食，不会增加误吸的危险［３］。因而，术前夜里可以进食轻质液体。建议术前2 h饮用150 mL碳水化合物液体，使患者舒适，减少口渴、饥饿和焦虑，减少内源性阿片类物质的释放，减少术中麻醉药物和液体的使用量。术前摄入碳水化合物能降低手术代谢应激、减少术后胰岛素抵抗、促进胃排空及减少误吸的发生。

    　　传统观点认为，胃肠道手术前要常规鼻胃管减压，以减轻术后恶心、呕吐，避免误吸，降低吻合口瘘的发生率。但目前多项临床研究显示，与置管者相比，术前未鼻胃管减压的患者，腹胀、呕吐无显著差异，而术后发热、肺不张、肺炎等并发症的发生率显著降低；且放置鼻胃管本身可引起恶心、呕吐等不适，也影响了术后的早期下床活动，显著延长患者进食和心理恢复时间，因而，术前常规放置鼻胃管减压的理念受到质疑［4］。

    　　术前教育能使患者了解手术及术后的相关内容。如果没有术前教育，患者常常通过其他患者的经验，片面甚至错误的了解手术情况。应该从入院就对患者行心理支持，使患者对疾病有正确的认识，消除恐惧感，减少心理应激，增加满意度，减少并发症。

    2　术中处理

    　　理想的麻醉是利用各种方法获得适当的麻醉深度，避免麻醉过深和延迟苏醒，目的是降低手术应激和术后早期拔管。胸段硬膜外联合全身麻醉可以减少阿片类药物的应用，降低术后应激，减少术后呕吐和肠麻痹，而且可以用于术后硬膜外止痛［５］，但对住院时间的影响还没有定论。

    　　目前以腹腔镜技术为代表的微创外科已广泛开展。微创外科的核心是减轻手术创伤及其造成的应激反应，降低炎症反应程度及免疫功能损害，减轻术后疼痛等不适症状，加快患者的恢复。微创外科技术在快通道外科理念中占有重要地位［６］。

    　　术中液体补充需适量，避免术中低血容量，低血容量导致肠道灌注不良，肠道的屏障功能下降，胃肠道促炎性介质释放，细菌移位。过多的液体负荷增加心肺、伤口并发症，延长胃肠道功能恢复和住院时间［７］。过量晶体液的灌注导致组织水肿，妨碍氧供和组织愈合。防止低血容量又避免输入过多的晶体液的方法是联合应用晶体液和胶体液。

    　　术中低体温是所有手术尤其是胸腹部手术的常见问题。低体温有很多不利后果，主要是凝血功能障碍、麻醉药物代谢延迟和术后寒战等。术中应用加热毯覆盖非手术部位和应用加热液体可以维持术中正常体温。

    　　各种引流管的长时间放置会给患者带来心理负担，影响早期活动，还可能增加感染概率。一项Meta分析发现，结直肠术后引流并不能降低术后吻合口瘘和其他并发症的发生率［８］。因此，主张仅在需要的时候放置，不必常规放置引流管。

    　　恶心呕吐是全身麻醉和腹部手术后常见症状，患者常常会遗忘术后疼痛，但对恶心呕吐记忆犹新，从而使患者惧怕术后口服液体治疗。恶心呕吐的治疗应始于术中，避免或减少导致胃肠道反应的药物，手术结束时应用止吐药。

    3　术后处理

    　　疼痛将导致患者生理和心理的不良后果，不能早期下地，舒适感和满意度下降。充分的止痛治疗需要书面详细的计划，应用硬膜外止痛，对疼痛进行评估和记录，及时调整药量。

    　　术后应尽早下地活动，第1天下床活动时间应该＞6 h。不同的手术均建议早期口服液体治疗。结肠手术的快通道康复计划建议手术当日口服液体大于300 mL；术后第1 天停止静脉输液，固体食物和营养制剂联合口服。

    　　实施快通道外科计划的结肠手术患者一般术后2 d出院。最近的一项回顾性研究显示，术后2 d出院与术后3 d出院相比，有较高的再入院率，因此应适当严格规定出院标准，不能单纯为了缩短住院时间而降低标准［９］。出院时，患者需能耐受固体食物，生活能够自理，且仅通过口服药物就能镇痛。出院前要向患者详细交代出院计划及出院后的康复计划，以减少再入院率，增加患者的满意度。

    4　结语

    　　多中心随机对照研究显示快通道结直肠外科具有显著优势，可将结直肠的手术并发症由20％～30％降为10％，术后住院时间由10～15 d降为2～5 d［10-１１］。但是，快通道结直肠外科的实施，需要由外科医师、麻醉医师、营养师、理疗师、专业护士和社区医疗服务者组成的多学科合作团队的共同努力，还需要患者自我认识的完善。只有多学科、多领域的精诚合作和共同进步，才能真正实现患者的快速康复。

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