完全性腹腔镜全结肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病（附8例报告）

作者：孙作成，孙宝友，徐文广，张杰峰，黄杰，李军，薛洪千，王孟春 （潍坊医学院附属潍坊市人民医院，山东  潍坊，261041）

【关键词】  腹腔镜；全结肠切除术；结肠肿瘤

【摘要】  目的：探讨腹腔镜完全性全结肠切除术治疗家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis,FAP）的可行性与安全性。方法：应用腹腔镜全结肠切除术治疗家族性腺瘤性息肉病8例，总结手术过程及术后恢复情况。结果：8例手术均获成功，下腹部正中切口长度平均为5cm，手术时间260～340min，术中失血约80～350ml。术后2～3d排便排气，住院时间6～10d。随访2～3个月无近期并发症发生。结论：腹腔镜完全性全结肠切除治疗FAP创伤小、恢复快，安全、可行，但尚需进一步的手术病例积累。

　　Completely laparoscopic total colectomy for familial adenomatous polyposis:with a report of 8 cases

　　SUN Zuocheng,SUN Baoyou,XU Wenguang,et al.

　　Dept.of General Surgery,the Weifang People's Hospital,Weifang 261041,China

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate feasibility and safety of treating familial adenomatous polyposis（FAP）by completly laparoscopic total colectomy.Methods:The operative process and surgical outcomes of 8 FAP patients who underwent completly laparoscopic total colectomy were analyzed retrospectively.Results:All of the 8 patients received successful laparoscopic total colectomy.The average length of  incision was 50cm,The operative time was 260340min,The blood loss ,flatus and hospitalization were 80350ml,23 days and 610 days respectively.The followup time of the 8 patients was 23 months and no complications were found.Conclusions:Completly laparoscopic  total colectomy for FAP can be performed safely and effectively with minimal invasion,but further investigations are needed.

　　【Key words】  Laparoscopy;Total colectomy;Colon tumor

　　自1990年Jacobs等［１］开展第一例腹腔镜结直肠手术以来，经过１０余年的发展，腹腔镜结直肠手术类型越来越多，其中腹腔镜全结肠切除术技术难度大、开展的数量少，目前多采用传统开腹手术，对于腹腔镜下全结肠游离切除术报道不多，我院2004年4月～2005年3月在腹腔镜下治疗8例患者，效果满意。现结合我们的经验介绍如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  8例中男5例，女3例，18～70岁，平均52岁。6例患者既往有慢性肠炎病史，8例患者均有结肠息肉病家族史，到当地医院做家系族谱调查确诊为家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis,FAP)，脓血便7例，腹泻6例,肛诊未扪及息肉4例,8例患者均行结肠镜检查：进镜可见乙状结肠、降结肠、横结肠，升结肠、回盲部等弥漫性02～20cm大小息肉多达数百枚。钡灌肠检查可见结肠弥漫性散在大小不等的息肉。1例患者结肠镜、钡灌肠检查结肠脾曲疑息肉恶变。8例患者术前肝功能均正常；3例患者均有程度不同的消瘦、乏力、贫血，经住院积极保守治疗，病情稳定后再行手术。

　　12  手术方法  术前准备同开放手术，包括血常规、凝血常规,肝肾功、心电图、胸片等；结肠镜、钡灌肠、结肠传输试验等明确结肠疾病诊断；由于手术时间较长，应特别注意评价心肺功能和对人工气腹的耐受性；同时行彻底的肠道准备。留置胃肠减压管和尿管。麻醉均采用气管插管全麻，根据手术进程调整体位，游离乙状结肠时采用头低足高位，游离横结肠时则需头高足低位；游离左半结肠、脾曲时取左高右低位。游离右半结肠、肝曲则取右高左低位。先取平卧位，脐下缘10cm纵行切口，气腹针常规造气腹，同一戳口置入Trocar和腹腔镜。探查全腹腔后在腹腔镜监视下分别于左腋前线平脐、脐下中线、右锁骨中线上戳口置入5、10、5mm穿刺套管，10mm套管插入LigaSure。分离结肠是按照回盲部、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠顺序游离。在游离回盲部和升、降结肠时，先用电刀剪开侧腹膜，距结肠壁约2cm用LigaSure直接离断结肠系膜，包括右、中和左结肠动脉。在游离的过程中游离一段，检查一段，确保无出血后，转换另一术野，避免重复暴露同一术野，有助于缩短手术时间。在整个结肠游离过程中，由于结肠的肝曲和脾曲位置深，周围韧带、脏器多，游离时速度相对要慢些，防止损伤肝脏、十二指肠、肾脏和脾脏。游离完结肠后，延长脐下戳口至6cm，提出全结肠，进一步游离盲肠，末端回肠的系膜，切断回肠，闭合器闭合直肠的上段，取出全结肠标本。用吻合器行回肠直肠J形储袋吻合，缝合系膜，腹腔放置引流管一根，关腹。

　　2  结果    　　7例术后病理均诊断为结肠粘膜多发性息肉，1例镜下见3cm×3cm菜花状肿物为高分化腺癌侵及肠壁深肌层。腹壁切口长度为45～65cm，平均5cm。手术时间260～340min，术中失血80～350ml。术后前3d平均引流量约30ml，术后2～3d排便排气，住院时间6～10d。无腹腔内继发出血、腹腔感染、肠粘连等并发症。术后2～3个月复查全消化道钡餐造影显示小肠代结肠未见扩张及狭窄，未见充盈缺损及龛影,大便次数每天1~2次。

　　３  讨论

　　31  腹腔镜全结肠切除术类型及适应证  腹腔镜全结肠切除术可分为3类：（1）完全腹腔镜全结肠切除术；（2）腹腔镜辅助全结肠切除术；（3）手辅助腹腔镜全结肠切除术。腹腔镜全结肠切除术的适应证与开腹手术大致相同，主要适用于病变范围广、累及全结肠的疾病，包括结肠慢传输性便秘、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病和肠结核等)、家族性腺瘤性息肉病(直肠病变轻者)及多原发结肠癌。

　　32  FAP患者行预防性腹腔镜全结肠切除术的必要性  FAP由结肠腺瘤性息肉基因突变引起结直肠多发性腺瘤形成。其临床特点有：（1）发病年龄早，通常在20～30岁；（2）家族遗传性；（3）息肉多发性，息肉总数通常超过数百枚；（4）容易恶变为结肠癌，如不进行预防性手术治疗，几乎所有患者在30～40岁产生症状，到50岁左右几乎均癌变为结肠癌。所以，对FAP患者进行预防性全结肠切除是治疗的关键。近年来，有腹腔镜辅助全结肠切除治疗炎症性肠病及手辅助腹腔镜全结肠切除治疗FAP的报道［２］，国内文献报道不多。由于腹腔镜全结肠切除术手术范围大，技术难度高，手术时间长，要求术者有极大的耐心和娴熟的腹腔镜技术，还要有足够的结直肠手术经验。我们尝试腹腔镜辅助下全结肠切除治疗FAP 8例，术中术后无并发症发生，平均手术时间约290min，比开腹时间长。术后排气时间、平均住院时间比开腹手术短，腹壁切口的长度平均为50cm，要短于开腹患者。虽然手术例数少，不能进行系统的统计分析比较，但腹腔镜下全结肠切除术还是显现出腹腔镜创伤小的优势。由于腹腔镜全结肠切除术手术范围大，结肠血管多，处理血管的技术要求高，操作难度加大。我们在操作过程中，选用新引进的LigaSure血管闭合系统主要闭合结肠的血管。未用切割缝合器，钛夹的数量大大减少，对知名动脉采用双次闭合，从而缩短了手术时间，减少出血，给手术操作带来很大便利。研究表明LigaSure产生的血管闭合带的坚固强度可承受三倍的正常收缩压，可闭合直径7mm以内的动、静脉［３］。然而由于结肠的知名动脉多，一旦出血较迅猛，还应随时做好开腹手术准备，术前备足血。通过8例腹腔镜全结肠切除手术的体会，我们认为腹腔镜手术安全可行。总结如下：（1）对结肠侧腹膜的分离,盲肠、升结肠、降结肠外侧缘的腹膜以及乙状结肠外侧粘连可用电刀或超声刀分离，速度快，不会出血；对脾结肠韧带和肝结肠韧带，结肠系膜可用LigaSure血管闭合系统直接闭合切割，对知名血管行闭合2～3次后再切割，以确保闭合效果。闭合后无黑色结痂，术野清晰；（2）良性疾病、结肠系膜脂肪组织少的消瘦患者，可采用在边缘血管弓内侧上钛夹后剪断等方法依次处理各结肠动脉，快速剪开系膜无血管区，可缩短手术时间，而结肠系膜脂肪组织多的肥胖患者，可用LigaSure贴结肠系膜缘闭合切割系膜完成全结肠系膜的分离。恶性疾病则应与根部切断回结肠、右结肠、中结肠、左结肠和乙状结肠血管，清扫系膜淋巴结；（3）对大的血管可置钛夹后再用LigaSure闭合，少量渗血可多次放入纱布条蘸血；（4）游离结肠先从回盲部开始，可牵引阑尾以利于显露侧腹膜，再分离横结肠，因其系膜长，便于牵引操作，然后游离肝曲和脾曲，继之分离升、降、乙状结肠；（5）在游离的过程中游离一段，检查一段，确保无出血后，转换另一术野；（6）结肠的肝曲和脾曲位置深，而且邻近肝脏、脾脏、胰腺、十二指肠，必须细心操作，避免损伤脏器，分离回盲部肠管和乙状结肠时要预防输尿管和髂血管损伤；（7）在操作过程中，需要多次变换显示器的位置和患者的体位，交换镜头和LigaSure的戳口位置，以便于显露和操作。随着新的腹腔镜手术器械的出现和手术经验的积累，腹腔镜全结肠切除治疗FAP技术上是可行的，又体现出微创的优点，具有广阔的发展空间。

　　参考文献：

　　［１］  Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［J］.Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144150.

　　［2］  Marcello PW,Milsom JW,Wong SK,et al.Laparoscopic total colectomy for acute colitis:a casecontrol study［J］.Dis Colon Rectum,2001,44(10):14411445.

　　［3］  Matthews BD,Pratt BL,Backus CL,et al.Effectiveness of the ultrasonic coagulating shears,LigaSure vessel sealer and surgical clip application in biliary surgery:a comparative analysis［J］.J Am Surg,2001,67(9):901906.