左半结肠癌并肠梗阻一期切除吻合30例
发表时间：2009-12-08 浏览次数：1424次
作者：杨正华 凌峰 张社芹 王湘莲 作者单位：湖南省永州职业技术学院附属医院 普外科 （湖南 永州 425006）
【关键词】 结肠肿瘤·肠梗阻·结肠切除术
左半结肠梗阻最常见的病因是左半结肠癌［1］。目前对右半结肠癌伴梗阻患者，施行右半结肠切除、回结肠一期吻合术，已形成共识，而左半结肠癌并肠梗阻的手术尚有争论。自2002年1月以来，永州职业技术学院附属医院普外科共收治左半结肠癌并肠梗阻患者38例，其中30例行一期切除肠吻合术，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月—2006年12月永州职业技术学院附属医院普外科对30例左半结肠癌并肠梗阻患者行一期切除肠吻合术。其中男17例，女13例。年龄33～81岁，中位年龄67岁。结肠脾曲肿瘤4例，降结肠肿瘤10例，乙状结肠肿瘤12例，直肠上段肿瘤4例。梗阻病史2～5 d，无感染性休克及严重心、肺疾病。术后均经病理组织学检查确诊,其中低分化腺癌6例，中分化腺癌13例，高分化腺癌8例，黏液癌2例，未分化癌1例；DukesA期4例，B期17例，C期8例，D期1例。
1.2 治疗方法 术前行胃肠减压，纠正水和电解质紊乱，应用抗生素；术前1天行清洁灌肠。术中行梗阻近端肠管减压，肠腔内灌洗，操作方法：切断近端后将粪便挤出，经回肠末端插管至盲肠，生理盐水及抗生素盐水（每500 mL生理盐水加庆大霉素8万U混合均匀）反复灌洗。切除肿瘤，切缘距离肿瘤边缘＞5 cm，切除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁，但切除结肠的长度不超过全结肠的2／3；行端端吻合术，保持吻合口两端肠管血运良好，无张力。术后加强外科营养支持。
2 结果
3例患者因高龄、体质较差，一期切除吻合术后行近端结肠造口术，2个月后闭瘘。无手术死亡病例。患者恢复顺利，无吻合口瘘及腹腔残余脓肿；3例发生切口感染，经换药治疗痊愈；住院时间11～27 d,平均14 d。随访6个月，4例间或出现腹痛，检查无异常，考虑为粘连性腹痛，其他患者未发现并发症。
3 讨论
急性结肠梗阻以左半结肠多见，老年患者超过半数由结直肠肿瘤引起［２］。由于左半结肠癌多引起闭袢性肠梗阻，加上起病隐匿，梗阻发生突然，若处理不及时，肠壁可能因过度扩张而破裂穿孔，增加手术困难及腹腔感染机会。抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧以及对吻合口愈合的认识等多因素的发展，为一期切除吻合的成功奠定了基础[3]。结肠癌并肠梗阻诊断一旦成立，最理想的治疗方法是一期手术切除吻合，国内外许多学者积累较多成功的经验［4-5］。
以往认为结肠脾曲远端的结肠癌伴发肠梗阻时，近端肠管过度扩张造成血运不良，肠管充血水肿及大便潴留导致细菌大量繁殖，行一期切除吻合术易于发生吻合口瘘及腹腔脓肿，因而主张分期手术，即先行近端结肠造瘘，再行二期切除吻合。但这一方案不可避免地增加了患者的手术痛苦及住院时间，也可能使部分患者失去根治的机会。国外学者统计二期手术切除患者的5年生存率明显低于一期手术切除患者［6］。
近年来，随着术中结肠灌洗的应用［7］及吻合技术的提高，一期切除吻合术越来越受到人们的关注。Leitmen等［8］对梗阻性结肠癌一期切除的并发症和死亡率进行了多元分析，发现对梗阻性左半结肠癌施行一期切除，可使肿瘤切除时间提前2～6周，减少了二次手术时肿瘤扩散的机会，使术后化疗及其他综合治疗的时间得以提前，延长了患者的生存时间。一期切除吻合术成功的关键有以下几点：1）积极的术前准备。包括胃肠减压、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡。2）术中肠道处理。术中进行肠减压及清除肠腔内粪便。切断近端后将粪便挤出，经回肠末端插管至盲肠，生理盐水及抗生素盐水反复灌洗。3）确保结肠两端良好的血运，采用开放式吻合技术。4）术后营养支持。患者多系老年人，术前因肠梗阻进食较少，营养差，静脉营养可促进创口愈合。5）保证吻合口远端结肠通畅。术前给予清洁洗肠，清除梗阻远端结肠内的粪便，避免术后因肠麻痹导致远端结肠内粪便秘结堵塞，近端结肠内压力增加，影响吻合口愈合［9-10］。另外，笔者认为术中探查若存在根治性切除的机会，且患者能够耐受较长时间的手术，即便吻合肠段的局部条件较差，也可做一期切除和吻合，但需同时加做暂时性近端结肠造口以免形成吻合口瘘。本组3例一期切除后行近端结肠造口，术后吻合口愈合良好。
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