胆总管探查术的有关问题

作者：陆松春    作者单位：314007 浙江省嘉兴市第一医院

【关键词】  胆总管探查术

 胆管结石胆总管(CBD)探查是胆道外科中的基本操作，一般并无困难，但有时也会出现问题，给手术带来意外的难度与风险，忽略了操作中的一些细节常会造成不良后果。作者根据多年的实际工作经验，认为胆总管探查术特别需要重视几个问题。

    1  掌握好CBD探查的指征

    术前有黄疸、胰腺炎、胆管炎（发冷、发热和肝酶升高)病史，影像学(B超、CT、MRI)示胆道扩张，没有术中造影条件的应在切除胆囊时做CBD探查，有造影条件的必须做术中造影，造影正常可避免不必要的阴性探查。如造影时造影剂浓度不当、曝光时未暂停呼吸、摄片条件未掌握好，以及结石过小，均可出现假阴性；术后如再发现CBD结石，因已做过术中造影，且造影片上确无可疑充盈缺损，医生可不用承担责任，术后可行内镜下Oddi括约肌切开取石(EST)。探查CBD的绝对指征为：术中造影或经增粗的胆囊管做胆道镜检查有阳性发现；CBD直径>1.0cm，壁增厚并扪及CBD内硬块；CBD胆囊管残端流出混浊的胆汁；术前影像学检查明确提示CBD内有结石。作者强调，术前应仔细的询问黄疸、胰腺炎、胆管炎等病史，分析各种术前检查结果(如肝酶升高)，放宽术中造影及术前磁共振（胰胆管成象）检查的指征，尽可能避免胆囊切除术后胆道结石残留。

    2  术中寻找CBD

    胆道再次手术时发现不少术者在第一次胆道手术关腹前没有常规将大网膜填入肝下区，造成术后十二指肠第一段或结肠粘连于肝面，故再次手术时为防止损伤肠管必须紧贴肝面向深部分离。如为急性梗阻性化脓性胆管炎时，向胆汁样渗出最明显处解剖常可发现CBD。仔细触摸有时可触及结石，如结石在CBD下端，可将结石向肝门方向推挤，从而在肝十二指肠韧带内触及结石。如术前放置过鼻胆管引流，也可作为寻找CBD的标志。作者强调即使已触及结石，也必须常规穿刺抽到胆汁后再切开CBD。本院早年曾发生过一例肝硬化患者，因触及结石未经穿刺直接切开CBD，而损伤位于CBD右前方的异位门静脉导致术中大出血死亡的深刻教训。然而有时CBD内充满结石，仅在结石间隙中有少量胆汁，穿刺时很难抽到，此时只要抽不到血液也可在结石表面切开CBD。充分暴露肝十二指肠韧带后可在搏动的肝动脉右侧用细针耐心地从右向左反复穿刺，肝园韧带十二指肠第一段与肝动脉是寻找CBD的解剖标志。如胆囊管长且与CBD平行向下再汇入CBD，此时胆囊管位于肝十二指肠韧带最右缘，一般情况下术者一定会当作CBD切开，探条也可进入CBD下端，并可通过Oddi括约肌进入十二指肠。因向上找不到左右肝管开口，术者可能误以为已损伤CBD。此时只要触摸一下肝动脉就不难发现肝动脉右侧与已切开的“CBD”间还有不少组织，只要稍加分离就可显露出真正的CBD。肝门部长期慢性炎症而纤维化时，也可紧贴肝门板向深部分离，牵开肝方叶穿刺，往往可找到近汇合处的肝总管。做过胆肠吻合者吻合口常缩向肝门深部，想要暴露吻合口上方的胆管很难，可在肝门处切开肠襻壁，从肠腔内伸入手指找到狭窄的吻合口。术中B超有助于找到CBD。

    3  CBD切开

    如CBD细而壁薄，可在两牵引缝线间用尖头刀挑一小口，再用剪刀上、下延长，如刀头刺入过深可误伤CBD后壁，甚至切破后方的门静脉。对粗而壁厚的CBD，可用电刀切开以减少出血。如合并肝内胆管结石，为取石方便切口延向肝门。如为肥胖患者，CBD位置深，常使弯度有限的取石钳很难到达CBD下端，切口应延向十二指肠第一段。

    4  取石技巧

    取石钳进入CBD后应立即张开，以免在推进过程中把结石推向肝内胆管或Oddi括约肌处，使取石困难。嵌顿于Oddi括约肌处的结石，作者采用适当的力度边旋转边推进张开的取石钳，使其头端慢慢深入结石两侧，一般均能夹住结石。为更安全起见，可做Kocker切口充分游离十二指肠与胰头，手指在后方可触及结石和取石钳头端，有利于引导取石钳对准结石。如结石实在无法从CBD探查切口中取出，或结石未取出已发生CBD下端穿孔，可切开十二指肠降部做Oddi括约肌切开成形术，在十二指肠腔内手指触及结石，在结石两侧做牵引缝线，结石表面电刀切开取出结石；也可留做术后内镜下Oddi括约肌切开取石(EST)，EST处理嵌顿结石往往难度不大。切勿试图用Baker胆道探条将结石推入十二指肠，因为探条头端尖滑不但不易将结石推过Oddi括约肌，相反极易产生假道造成CBD穿孔，甚至损伤十二指肠。一旦证实CBD下端穿孔，应立即修补［1］：往T管注水，漏水处即为破口所在，清除其表面薄层胰腺组织，4-0可吸收线连续多次缝合破口，直至注水时不再溢液为止。一般穿孔在CBD末端的右后方，不太会缝住胰管，但缝合过深时会缝闭胆胰管造成暂时性梗阻。2008年9月，作者曾在外院会诊处理一例术中CBD末端穿孔患者，穿孔位于左侧偏前方，分开十二指肠内侧壁与胰头间组织，4-0 Dexon线连续缝合6针，最后才缝闭破口。术后T管每日引流出富含淀粉酶的淡黄色液体1500～2500ml，T管造影示造影剂进入胰管而不能进入肠道，但至术后21d T管引流液突然减少，造影证实胆管已通畅。可见多股纤细的可吸收缝线术后很快被水解失去张力，作为修补解剖部位非常特殊的CBD破口是安全的。对病情不允许或不宜做肝切除的肝内结石，可将CBD切口延至肝门，甚至左肝管，取石钳撑开扩张狭窄环后再取石，反复用温生理盐水加压冲洗有利于排出肝内小结石。取石后术中造影与胆道镜检查可进一步减少结石残留的机会。太粗的CBD因胆道镜视野小有时也会遗漏结石，伸入手指探查可发现腔内细小的结石。

    5  CBD切口的缝合

    目前仍有用丝线间断缝合。丝线不能吸收，虽然结打在腔外，术后经T管窦道取石时偶然在腔内发现挂在管壁上的线头，这是CBD结石再发的隐患。采用4-0可吸收线连续缝合既快又可减少胆漏。选择合适的病例，胆道镜证实确已取净结石，经患者同意，能理解术后胆漏感染等并发症者也可行CBD切口一期缝合，但一定要掌握好针距和边距，并再缝合CBD表面的浆膜组织，Winslow孔处必须放置硅胶管负压吸引引流。

     6  T管的有关问题

    应选择合适的T管，太细不利于术后经窦道取石，太粗也并无必要，尤其CBD很细时，过粗的T管压迫CBD血液循环。为了防止拔T管时窦道破裂，T管修剪很重要，但横臂留得过少、过细也会术后早期滑出。为防止T管术后脱出，作者采用缝合CBD壁时最后一针缝住T管，因拔管时缝线已吸收，不可能影响拔管。为了保证T管长期牢靠的固定，不至于不小心时拉脱，T管在皮肤上的固定非常重要，作者常规用双股4号丝线左右固定T管。为了减少术后拔T管胆漏的发生及方便术后经T管窦道胆道镜取石，腹腔内的T管要尽可能短而直，且与CBD垂直，并以大网膜包裹整条T管。术后拔T管的时限各医疗单位相差较大，大多定为1个月，作者所在医院定为2个月，对高龄、肝硬化、糖尿病、使用皮质激素等高危患者最长半年，而且拔管前做窦道造影，拔管时先经T管腔内插入小儿吸痰管至CBD内再拔，拔管后留置吸痰管一天，以防胆漏时引流或以吸痰管为导向可插入合适的粗胶管。由于采取了综合性措施，作者所在医院近几年未发生拔T管胆漏。鉴于CBD探查后再发CBD结石可能，如患者能耐受，术后口服熊去氧胆酸半年很有必要，熊去氧胆酸肠肝循环7次，利胆效果确切。

    7  术中胆道出血的处理

    取石过程中偶尔发生胆道出血，有时出血较多。一般用肾上腺素纱条填塞1～3min可止血，如无效可结扎左(右)肝动脉或肝总动脉，再无效可插入气囊导尿管至出血部位压迫止血。

    8  肝门部静脉曲张的处理［2］

    肝硬化患者的胆总管结石发生率较高，且有可能在肝十二指肠韧带前及胆囊管附近出现高度扩张、菲薄的曲张静脉，不慎损伤可致术中大出血。对单根不太粗的静脉而不能避开时，安全的做法是在拟切断处两侧缝扎该静脉；如曲张静脉较多，但在其间隙处还有正常的CBD壁，仍可小心切开；如布满曲张静脉，可通过胆囊管开口插入Baker胆道探条至CBD作为指引，再向CBD方向切开。为防止切破表面曲张静脉时出血，可用2根Prolene缝线分别在拟切开处两边各缝一针打结，牵住此2根缝线，边缝边切直至CBD前壁的切开足以探查为止。如术中发生曲张静脉破裂大出血，切忌盲目钳夹止血，必须贴近十二指肠第一段阻断肝门。可用导尿管阻断，在Winslow孔闭塞时也可用肠钳阻断。曲张静脉中是门静脉系的向肝血流，一旦阻断便可控制出血。黄志强曾有如下阐述［3］：CBD探查有时亦可能遇到意想不到的困难，如在门静脉阻塞和胆管周围静脉丛极度扩张时，CBD可能被一厚层的薄壁的血窦所包围，无法切开CBD，或在试行切开CBD时发生不可控制的出血，此时唯一的出路往往是在控制肝门下仔细缝扎止血，终止胆管切开的努力。有时亦不得不借助纱布填塞法以止血。

    CBD探查一般情况下是一个简单的手术操作，但有许多值得注意的细节，亦应该了解特殊情况下的处理方法，尽可能避免操作带来的并发症与风险。

【参考文献】1 陆松春.术中胆道损伤的即时处理.浙江临床医学，2008，10(4)：433.

2 陆松春，成盘吉，韩文兰，等.胆道手术中肝门部曲张静脉的处理（附12例报告）.普外基础与临床杂志，1995,2(4):204.

3 黄志强主编.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2006.845.