腹腔镜技术在急腹症57例中的应用评价
发表时间：2009-12-17 浏览次数：678次
作者：杨德庆 作者单位：西安交通大学第三附属医院暨陕西省人民医院急诊外科，陕西 西安 710068
【关键词】 腹腔镜 探查 急腹症
1临床资料
200504/200712我院收治急腹症患者57(男33,女24)例,平均年龄35.16(16～60)岁. 患者均符合以下条件: ① 血流动力学稳定，收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压≥60 mmHg，脉搏≤110次/min；② 血压不稳定者经快速输液（少于2 L晶体液体）后血压和脉率恢复正常并稳定; ③ 腹腔穿刺抽出不凝血液、胃肠内容物以及炎性及脓性渗出液;④ 合并有腹膜炎体征. 以上均排除合并颅脑损伤及膈肌损伤. 患者均采用气管插管并静吸复合麻醉,脐部穿刺后插入腹腔镜, 初步查看腹腔各部位,根据腹内脏器可能损伤的部位选择较近位置建立各操作孔,置入吸引管,在器械的配合下吸除并冲洗腹内积血、积液,探明腹内脏器病变的情况. 对于阑尾切除术的操作要点有：可于麦氏点处戳操作孔便于近距离寻找阑尾及转开腹手术，患者左侧卧位，用钛夹分1~3束夹闭阑尾系膜至根部，用可吸收夹夹闭阑尾根部，阑尾残端电凝凝固3～5 s至白色，无需包埋阑尾残端，镜下吸引腹腔渗液，对于穿孔阑尾炎患者可用盐水、甲硝唑冲洗腹腔. 腹部损伤患者根据不同的损伤情况进行相应的腹腔镜手术处理或中转开腹. 有腹壁伤口者在建立气腹前先将伤口缝合, 伤口位置合适者直接用作观察孔或操作孔. 脐孔上或下缘置入腹腔镜进行观察,伤口可作为操作孔. 胃、十二指肠溃疡急性穿孔：其切口位置与腹腔镜胆囊切除术相同，探查全腹腔后,穿孔处一般有脓苔附着较易找到，确诊为胃或十二指肠球部溃疡穿孔后,在穿孔边缘取少许组织,再用丝线沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合，缝线暂不打结，加盖大网膜后结扎. 术后病理证实单纯性阑尾炎5例；化脓性阑尾炎11例；坏疽性、穿孔性阑尾炎4例； 术前诊断急性上消化道溃疡穿孔17例术中及术后均被证实；脾破裂4例；肝破裂3例；小肠破裂2例；肠系膜破裂4例；胃破裂2例；大网膜血管破裂3例；2例无腹腔脏器损伤.
2讨论
腹腔镜探查技术于1956年率先由Lany，Gazzaniga等将腹腔镜用于腹腔探查［1］. 根据本组手术经验,我们总结了以下几条. 体位调整在腹腔镜探查中的作用：胃的后壁及十二指肠2~4段则很难探查到. 腹腔镜在对空腔脏器的探查是难点［2］，术中体位的变换有利于暴露相应部位：垂头仰卧位有利于暴露盆腔及下1/3小肠，保持仰卧位适于暴露中腹部和中1/3小肠，保持头高足底位利于暴露肝脏、胰腺、脾脏及上1/3小肠. 侧孔及手助器的使用：其优点是防止CO2逸出，操作灵活. ① 对暴露困难、粘连较重的肠管，可将侧孔延长4～5 cm，借用手助器从侧孔中将手伸入腹腔，暴露﹑分离肠管；并将肠管提出腹腔进行缝合﹑切除与吻合；② 对暴露清晰的损伤肠管，可在肠管的肠系膜无血管区戳孔，盐水纱条穿过，轻柔拖出肠管，可在腹腔外进行肠切除、肠吻合. 出血的处理：对于肝脏、脾脏的小裂口出血可应用电凝、明胶海绵压迫止血，肝缘裂口可进行缝扎. 对于肠系膜的出血，可在镜下进行缝扎，钛夹夹闭. 中转开腹手术的主要原因: ① 内脏损伤部位不适合腹腔镜下进行有效处理,如肝膈面或胰腺损伤等； ② 术中出血较多,严重影响视野观察;③ 血流动力学不稳定；④ 膈肌损伤致气胸：因为在气腹下进行，CO2从膈肌破孔处在压力下大量进入胸腔，导致呼吸障碍［3］.
腹腔手术后主要并发症为腹腔感染及粘连性肠梗阻. 腹腔镜下行腹腔冲洗视野较开腹手术更广，尤其对于盆腔的冲洗更为彻底. 本组病例术后无1例出现切口感染及盆腔积液致直肠刺激症状,术后随访6 mo无1例术后肠梗阻出现.
【参考文献】［1］ Choi YB, Lim KS. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma［J］. Surg Endosc, 2003,17(3):442-447.
［2］ Fabiani P, Iannelli A, Mazza D, et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for stab wounds of the anterior abdomen［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech,2003,13(5):309-312.
［3］ Simon RJ, Rabin J, Kuhls D. Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma［J］. Am Surg, 2003, 69(7):562-565.
